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作者vulao (霜)
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標題[情報] 美國醫療保險II-HMO&PPO
時間Sat Feb 24 16:11:44 2018
　　美國醫療保險種類很多，主要的大分類有兩種：HMO跟PPO。其他有EPO之類的，印象 中是跟PPO差不多但是能選擇的醫生比較少。 　　HSA是另一回事，我一直覺得現在公司挺賊的，他們都在用各種方法讓員工選擇比較 便宜的保險，公司要付的就少。對保險不瞭解的員工看保費低就亂選，等要用到的時候才 發現deductible跟out of pocket驚人的高，典型保大不保小。 　　選醫生時如果不確定最好打個電話問保險公司是否有跟這個醫生有合約。 　　需要注意的一點是保險公司回答病人的工作人員跟回答Provider的甚至是最終決定給 付的人員不是一回事，病人問說這個有沒有給付、這個給付多少…等等問題得到的答案通 常很美好。但我們這種Provider打去問出來的答案都會更加的嚴苛。一方面是他們這種對 外客服受過醫療相關訓練的很少，甚至是訓練時間很短，幾個月就換一批，很多人根本不 知道自己在回答什麼，都是照著本子念。 　　另一方面是病人對這方面瞭解少，問的問題不對，太廣泛簡單的問題他們也回答的很 廣泛。我打去問他們都要一條一條仔細問，甚至要請他們去找上級來解答。很多甚至是被 坑了許多次之後學到的經驗，大致知道這家保險公司的給付方式。 　　不過就我所知像我們這樣會在做檢查前先幫病人算好大致費用的診所比較少，很多都 是等帳單出來才知道保險不給付，然後病人就會打電話來罵人。 　　但其實決定病人需要付多少錢的並不是醫院或醫生，而是保險公司。每一種檢查收取 的費用一般是統一的。當然在史丹佛做檢查比市立醫院貴，但做同一個檢查市立醫院跟每 個病人收的價錢不會有太大差別，關鍵是你的保險願不願意幫你付錢。我們能理解費用太 高病人來罵人，但必須很無奈的說你們付多少不是我們決定的。XDDD 　　好像離題太遠了。回歸主題，PPO跟HMO這兩個有什麼差別呢？ 　　HMO算是比較麻煩的一種保險，它有很多事情需要申請批准。HMO背後會有一個醫療團 隊，所謂的批准是指需要HMO醫療團隊的批准。用HMO保險的病人首先要先選一個家庭科醫 師，這個可以從保險公司的醫生名單裡面找到，要注意的一點就是這個醫生必須要跟這個 HMO醫療團隊有合約。 　　HMO這種保險簡單來說就是病人要做進一步的治療需要家庭科醫師向保險背後的醫療 團隊送出申請，批准過後拿到了authorization，病人再拿授權去相關的專科醫師處做進 一步檢查。 　　所以在美國你去看醫生，對方一定會問你是HMO還是PPO，因為如果是HMO的話需要有 批准。 　　它比較麻煩，但這不代表HMO比PPO差，事實上有些HMO保險給付比PPO好。 　　PPO是另一種，拿PPO保險的病人不需要有家庭科醫師的批准，可以直接找專科醫生。 這點十分方便，所以一般大公司的員工保險都是這款。 　　這兩個主要差別就在這裡，解釋起來很簡單。 　　下面來說一下美國家庭科醫師這個制度。家醫這個制度多少也解釋了為什麼美國為什 麼會分成PPO跟HMO兩種保險的概念。 　　其實就算是PPO plan的病人，我們專科也會建議他們去找個家庭科醫生。美國的家庭 科醫生可以處理一般的大小病痛，固定一個家庭科醫師也代表這個醫生會有你歷年病例。 胃痛找他頭痛找他流感疫苗找他每年基本健檢也找他。家醫在這裡是一種業務十分廣泛並 且人數很多的醫生種類，跟台灣的家醫科醫生常常沒事幹不同。 　　會造成台灣的家醫沒事幹是因為台灣人已經習慣了直接找專科醫生。肚子痛就應該去 看腸胃科，腳痛就去看骨科，心臟痛就去看心臟科。這種方法優點是方便，雖然並不能說 是錯，但確實造成很大部分的浪費。因為病人習慣自我診斷，但自我診斷可能不準確，所 以容易造成浪費。 　　用我去台灣實習過的同事的例子，有個病人心臟痛，掛急診去心臟科，檢查半天檢查 不出個所以然，家裡也沒有心臟相關家族病史，X光CT超聲波都照了都沒有問題，去了好 幾個不同的專科折騰了一圈最後發現是他吃多了胃食道逆流所以燒心。有看出來這過程中 用了多少資源嗎？胃酸太多拿胃藥回家吃吃就好了，做的檢查都是資源。 　　病人來說要看專科醫生，一般都會先問你看過家庭科醫生嗎？病人若回答看過了，就 是我家庭醫生請我來看專科的，那就幫病人安排時間。但也有病人說，我肚子痛啊要看專 科不看家庭科，我們都會建議病人先看家庭科醫生。病人可能出現這種反應：家庭科醫生 不懂這個吧？我肚子痛我要看腸胃科。但其實基本的胃藥家庭醫生就能開，而且他們也懂 ，很多專科能做的事家醫也能做。在美國，來看專科醫生主要是要來做檢查的。肚子痛來 看腸胃醫生好像沒毛病，但如果只是想要看門診讓對方開胃藥給你，家庭醫生就能開，專 科醫生的花費比家庭科貴上不少。來看腸胃科醫生大多代表你想做胃鏡。 　　很多病人會反應，我肚子痛的要死了你怎麼把我安排在一個月以後，一個月以後我就 痛死了。並不代表我們無視你的需求，而是你壓根找錯人了... 　　美國還有一種叫urgent care，Urgent care跟ER(emergency room也就是急診室)的差 別，其實我也並不是非常確定，不過之前問朋友。應該就是...如果你半夜肚子痛到受不 了，就去urgent care，如果你出車禍或是被砍一刀，就去ER。急診室是非常緊急有危急 生命的時候用的。它的價錢也十分不美麗，但都要沒命了，當然還是生命比錢更美麗... 　　美國醫療十分貴而且並不方便，雖然瞭解之後知道很多麻煩是有原因的，有些是為了 避免資源浪費，但它畢竟還是非常不方便不人性化。台灣健保真的非常好，但也養成了台 灣病人許多壞習慣，一點一滴浪費掉寶貴的醫療資源。看到這種浪費法我真的天天擔心它 會倒，請大家好好珍惜，現在的揮霍都是後代的未來啊！ 　　我到底在寫什麼感覺好多題外話啊！！總之希望對大家有幫助… -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 98.207.252.113 ※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/studyabroad/M.1519459909.A.000.html
推 kusoayan: 推！ 02/24 17:03
→ lugolugo: Push! Hope to hear about HSA as well! 02/24 17:41
睡前來看一下，HSA的運作機制我並不是很清楚，因為HSA對我們Provider來說就是一個 付款方式而已，病人跟我們說我想用HSA付錢，我們就問卡號資料，用起來跟信用卡差不 多。就我所知，HSA就是公司幫員工弄的帳號，裡面的金額只能用來做醫療用途，也就是 病人只能拿來付醫生醫院錢，可能還可以拿來買藥配眼鏡等等，不能拿來買衣服包包。HSA 裡面的錢是免稅的，一年結束第二年開始，有的HSA可以累積金額，有的不行，要看相關 規定。我遇到有HSA的病人幾乎都是PPO plan，至於帳戶裡的錢是員工自己稅前薪水一部 份還是公司福利我就不清楚了。HSA就是一種醫療用款項的帳號，並不是一種保險類別。 ※ 編輯: vulao (98.207.252.113), 02/24/2018 17:54:31
推 chooser: 推，台灣的問題其實是盤根錯節，很難用健保一言以蔽之， 02/24 22:20
→ chooser: 你同事的經驗就是很好例子，訓練夠的cv醫師只要多問幾句 02/24 22:20
→ chooser: ，就可以分辨心臟或是食道逆流。健保已經大到不會倒，但 02/24 22:20
→ chooser: 是會拖垮國家財政而已。 02/24 22:20
推 ron0908: 清楚推！ 02/25 00:38
推 lugolugo: Thanks for the explanation again! 02/25 01:15
推 happyennovy: 推 02/25 09:36
推 lolowowing: 推！ 02/25 11:37
推 smallfun: Urgent care 常是每天開，但通常只開到晚上9點左右。 02/25 13:15
→ smallfun: 半夜肚子痛想看醫生還是得去急症室(ER) 02/25 13:16
推 smallfun: 另外，第二段有關HSA的說法是錯誤的。 02/25 13:21
→ smallfun: HSA公司負擔不一定比PPO or HMO少。 02/25 13:23
感謝說明，那大概是我誤會了～ 因為許多高支付額病人都有HSA，加上聽到病人說公司鼓勵他們選high deductible的方案 讓我以為HSA跟公司政策有啥關係XDDD
推 A1ch3mi5t: 推 02/25 16:46
※ 編輯: vulao (98.207.252.113), 02/26/2018 05:15:45
→ shelly205: 頂樓問錯 "HDHP"才是種類 HSA只有HDHP用戶才能開或存款 02/26 05:44
→ shelly205: HSA錢都是你的不過期 FSA原則是當年use it or lose it 02/26 05:51
→ shelly205: 我感覺hsa像是多數公司想鼓勵從PPO轉到HDHP的牛肉 02/26 05:53
→ shelly205: 我自己公司這幾年慢慢從hsa match很多到完全不match 02/26 05:55
→ shelly205: 完全不match那年開始就沒有ppo可以選了這樣 02/26 05:56
推 shelly205: 我想問原po的是 同樣醫療行為provider對不同保險公司是 02/26 06:07
→ shelly205: 不是會bill不同價碼?一般民眾有地方可以查這個價碼嗎 02/26 06:08
這個問題我想應該指的是contract rate，每家保險公司跟醫生以及醫院甚至是surgery center會有不同的contract rate，這也是為什麼我們有可能會不收特定保險。 因為對方願意給付的金額太低，例如說某個特定手術某家保險公司願意最多只願意付到 四百塊，這種價錢在場的醫生護士都不夠分，做了就是賠錢，之後可能就不能收這家保險 這種所謂的contract rate是需要Provider還有醫療機構跟保險公司去negotiate，幾年可 能會更改一次，我也只是知道，但實際金額是多少並不太確定。 不過病人如果想知道Provider bill了多少錢，去保險公司查應該可以查的到。 ※ 編輯: vulao (98.207.252.113), 02/26/2018 12:03:22
推 becalm: 實用推 02/26 14:59