[討論] 關於HRT(MtF)的心得

[mopplayer (mop)]

大家好，這裡我寫一些關於HRT上的心得
＊注意：若自行用藥絕對要定期驗血，最好有固定的醫生監督, 並遵守醫囑。
(內容大部分整理學術論文，wiki與Dr. Will Powers跨性別臨床治療研究)

首先, 大部分醫生都是開Estradiol valerate，EV(益斯得 Estrade) 和  Cyproterone
acetate，CPA （安得卡 Androcur）。
大部分的Testosterone，T (睾酮)，都可以透過Estradiol，E2（雌二醇）和
Progesterone，P4（黃體素）反饋腦下垂體前葉停止分泌
FSH (促卵泡激素) 和 LH (黃體成長素)，因此造成睪丸性腺不再生產T，達到壓制的目的
。

先談安得卡，化學結構為合成黃體素(Progestogen)的一種，半衰期長(最低約2天)，所以
每天吃容易造成血液循環的黃體素過高，
肝毒性(Liver toxicity)的結果易產生肝膽疾病(Hepatobiliary diseases)，此機率
>=10%，和低機率的腦膜瘤（Meningioma）
，催乳素瘤(Prolactinoma)，高泌乳素血症（Hyperprolactinemia）與血栓（Blood
clots）。

以上說明安得卡，盡量低劑量進行，但它也是黃體素一種，黃體素可能可以幫助乳房發育
，國外藥劑學已經建議將每日劑量50mg~100mg，
降低為25mg~50mg，即每日半顆即可，有臨床論文指出，每天5~10mg就足以壓制T 50％以
上，所以建議每日不超過12.5mg(1/4顆)，
也有文獻指出1mg的CPA劑量就足以刺激子宮內膜分化，所以12.5mg仍然是超生理水平的劑
量。

再來說說E2，本身就是自然中活性最強的雌激素和強力促性腺激素（antigonadotropins
），臨床文獻指出最高可壓制T 95%，相對於CPA只有70％，
且需要非常高的劑量(每日100mg~300mg)，這大幅度增加肝毒性和腫瘤風險，因此盡量避
免使用高劑量CPA。

以上可歸納，可嘗試採用Estrogen monotherapy，即使用單方雌激素治療與壓制T，只要
足夠高的E2，臨床文獻指出約200~300pg/mL，
可壓制T至<50ng/dl，為正常女性範圍，這時候講講口服(Oral administration)，舌下（
Sublingual administration）
和頰部（Buccal administration）給藥的差異。

根據臨床文獻，口服的生物利用度（bioavailability）很低約5％，因大部分E2被肝臟首
過代謝（First-pass effect）成為活性很低的estrone，E1(雌酮),
也會讓肝臟大幅度製造性荷爾蒙結合球蛋白sex hormone binding globulin(SHBG)，此蛋
白會結合游離的雌二醇（Free estradiol），
因而大幅度降低生物可利用程度。

相較口服，舌下和頰部給藥可以大量避免肝臟首過代謝，文獻指出幾乎所有的Estradiol
valerate製劑已都被微粒化（micronized），
而Estrade益斯得也是被微粒化，所以可以在舌下/頰部使用。 透過黏膜進入血液循環後
，EV會馬上被裂解形成具有生物活性的E2，
因此生物利用度大幅度提升到25％，這裡推薦使用頰部給藥是因為給藥時間長，約2小時
～3小時溶解，但比起舌下給藥快速溶解(< 30分)，
可大幅度降低E2峰值(Peak)和不舒適感，維持較穩定的E2濃度水平。

最後給出我的藥單, 實行約1個月。
安得卡: 每週四五六日早上1/4顆(口服)， 一週為週期當P4吃，一週1顆 50mg，看了驗血報告會
再降低CPA天數。
益斯得: 每天每隔8小時2顆(頰部)，一天共6顆，即12mg，將維持以防Ｔ再度升高。

驗血結果：
半夜12點吃最後一劑，早上10點驗血，間隔10小時, 當日為禮拜三, 已有2天未吃CPA的間
隔
E2: 334.0 pg/ml
濾泡期: 12.4-233
排卵期: 41-398
黃體期: 22.3-341
停經女性: < 138
男性:11.3-43.2

T: 2.6 ng/dl
男性:249-836
女性:8.4-48.1
其他照醫生做的生化檢查都正常值。

最後建議T可以盡量不要趨近於0，可避免更年期症狀和貧血體力不適感。
有問題可以發問，盡所能給出答案，但仍需聽取醫生建議。

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※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 60.251.56.250 (臺灣)
※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/transgender/M.1603946909.A.739.html
※ 編輯: mopplayer (60.251.56.250 臺灣), 10/29/2020 12:55:15
推 waakye: 所以你的結論是以高量E2來降低CPA使用量嗎?
→ waakye: 剛開始吃CPA的時候每天都很累 許多姊妹也建議CPA不要吃太
→ waakye: 多年
→ waakye: 另外就是拜耳的CPA不好切 切1/4 都是一堆碎粉
推 Kominetotori: 現在醫生是把安的劑量調整到一天一顆 這樣我是不是
→ Kominetotori: 應該下次跟醫生討論降低劑量...
→ Kominetotori: 目前是一安四益
→ mopplayer: 是的，盡可能單方雌激素，CPA是合成黃體素人體不好代謝
推 Iruvata: 先推免得有人知道我看不懂
推 Iruvata: 喔看懂了，我們好像是第一批人，資料好少都要自己試QQ
→ mopplayer: 主要資料彙整是2017開始的文獻，當中也有引用舊文獻
→ ReadSnow: 請問E2數值300多沒問題嗎? 印象中E2過高不是也會導致
→ ReadSnow: 骨質疏鬆
→ ReadSnow: 印象中有看討論提到，但不是很確定
→ mopplayer: 剛好相反，過低會造成更年期症狀，其中包含骨鬆。
推 Iruvata: E2的容許範圍好像比較大
→ Iruvata: 不過我E2，在24小時去驗都剩2 30 QQ一天早餐三顆
→ mopplayer: 女性懷孕可達到8000+pg/ml, 甚至有25000pg/ml案例的。
→ mopplayer: 建議不要口服，那是最差的給藥方式，很高比例代謝物。
→ Iruvata: 是喔？不要口服該怎麼做？我也是益斯得
→ Iruvata: 用含的嗎？會直接進血液裡？
→ mopplayer: 文章已有說明，頰部最推薦，錠劑卡在嘴唇和牙齦之間。
→ mopplayer: 而舌下雖然溶解快，但會有極高的峰值，半衰期也短。
→ mopplayer: 我個人是一直卡上嘴唇，可喝水講話，約3小時全部溶解。
推 evanzxcv: 生理女E2每個月都會爆衝一次，相較之下如果長期穩定在30
→ evanzxcv: 0應該是還好，而且這就只是邊際效益問題，多於100基本上
→ evanzxcv: 你的雌激素受體都被結合得差不多了
→ evanzxcv: CPA一天一顆真的太多，我的醫生這樣開，但我自行嘗試改
→ evanzxcv: 為早晚各1/4顆效果已不錯。
→ evanzxcv: E2半衰期短，不建議一天一次吃足劑量，這樣是最沒效率的
→ evanzxcv: 方式
→ evanzxcv: 能照三餐就儘量照三餐
→ mopplayer: 文獻體外受體飽和300pg/ml，人體內遠高於此值（懷孕）
→ evanzxcv: 我現在術後改為每天2益，會開始嘗試改為頰部給藥，半年
→ evanzxcv: 後會分享檢驗結果和心得
推 memorabilia: CPA醫生都給一天一顆，但有叮囑自己調整用量，我是
→ memorabilia: 一天1/4顆就夠了
推 pm0200: 我想請問，只切除睪丸來取代CPA，忘記吃EV會很嚴重嗎？
推 evanzxcv: 樓上短期內應該還好，長期不建議(等於提早進更年期
→ evanzxcv: 去勢之後雌激素劑量就能大大降低，因為不用拿來抗雄了
→ evanzxcv: 但依然不建議長期(一年以上)都完全沒服用雌激素
→ evanzxcv: 一天或一次忘了吃真的不用太緊張
→ mopplayer: CPA跟手術沒有太大關連，臨床誘導乳小葉腺泡發育100％
→ mopplayer: 而自然黃體素口服生物利用度<10%，是週期使用CPA的原因
→ mopplayer: EV忘記吃藥幾次不會有太大影響，下次給藥時間給藥即可
→ ReadSnow: 是說我放在嘴唇那邊，但是1HR就吸收完是正常的嘛
→ mopplayer: 下頰部的話會比較快溶解，因為唾液也很多，容易誤吞。
→ ReadSnow: 我是上臉頰
→ ReadSnow: 就是你說的那個位子....也是ㄧ小時耶...
→ mopplayer: 我經驗一小時錠劑崩解而已，整個上嘴唇內還是黏稠藥粉
→ ReadSnow: 請問是舔一舔還是感覺得到嘛? 我自己是有舌頭碰一碰
→ ReadSnow: 去確認有沒有殘留，但是就完全沒碰初到東西的感覺
→ mopplayer: 有吃到就是浪費，建議可稍稍張開嘴唇用鏡子看。
推 Doooog: 請問如果一個小時後藥錠崩解後會多少會有點吃到甜甜的直
→ Doooog: 到兩個小時左右還有殘留的藥粉要怎麼處理呢？舔掉還是繼
→ Doooog: 續放著呢？
→ mopplayer: 建議至少2小時以上，絕大多數EV會吸收，應該是略苦味。
→ mopplayer: 至於殘餘的錠劑賦形劑可吐掉或者吞下就可以了。
→ mopplayer: 益斯得沒有包衣(coating)，直接打錠比包糖衣好非常多。
→ Iruvata: 我問藥師藥師是說什麼劑型的藥就照劑型服就好耶
→ ReadSnow: 我問醫師，她說益劑量過高還有E2過高，血酸機率會很高
→ ReadSnow:                                      血栓
→ mopplayer: 文獻指出E2給藥方式才是關鍵，常見的口服是最具風險
→ mopplayer: 因肝臟首過代謝，即超生理水平的E2進到肝臟代謝時候，
→ mopplayer: 會釋放大量蛋白:TBG，CBG，SHBG，GHBP，IGFBPs...。
→ mopplayer: 其中SHBG是跟血栓有正向關，才強烈建議版友不口服。
→ mopplayer: 文獻指出口服1mg增加SHBG45%，而透皮50ug只增加12%。
→ mopplayer: SHBG也是可以進行驗血看是否異常高，需在女性範圍內。
推 hp8182: 我另一半正在驗證樓上說的血栓了，吃益斯得，人體很脆弱再
→ hp8182: 健康的人都會瞬間垮掉。體味變臭四肢無力每天發燒有比較漂
→ hp8182: 亮比較美嗎？還可能眼歪嘴斜美在哪
推 hp8182: 中風坐輪椅住院掛尿袋會變比較美比較漂亮對不對
推 hp8182: 安養中心多的是身體瞬間垮掉的年輕人，歡迎大家一起來當
→ hp8182: 分母
→ mopplayer: 您好，請積極陪伴她治療，這是最重要的事情。
→ mopplayer: 肝臟極易受雌激素暴露，而調整生產凝血因子和各種蛋白
→ mopplayer: 再次強調口服E2危險性，肝臟不成比例大量雌激素宜禁止
→ mopplayer: 增加的風險已被臨床文獻證實為4～5倍相比於非口服
→ mopplayer: 避孕藥可以到10倍，含合成雌激素（EE）絕對禁止
→ mopplayer: 若無法調整其他給藥途徑, 每日應口服Aspirin 100mg
→ mopplayer: 如此可預防此血栓風險，其他給藥途徑則不需要
推 Doooog: 嗨想再來請問您最近我抽血驗得104的泌乳激素，目前用藥為
→ Doooog: 每日1安6益1優潔通，想請問泌乳激素過高到底是跟安得卡還
→ Doooog: 是益斯得有關呢？
→ Doooog: 驗到104的泌乳我自己都快嚇死了@@
推 Doooog: 忘了補充這些都是以口服給藥唷
→ mopplayer: 您好，>25ng/ml已經高泌乳素症了，安得卡一定要先停藥
→ mopplayer: 而>100ng/ml已經高度嚴重的，這是安得卡強力促孕活性
→ mopplayer: 最好就醫跟醫師評估之後給藥可行性，先行控制住為首要
→ mopplayer: 如果停藥後未降低可能有微小催乳素瘤，會壓迫視覺神經
推 Doooog: 我有詢問醫生是否跟安得卡有關但是醫生表示跟雌激素比較
→ Doooog: 有關，我有點不知道要跟醫生說，又怕懷疑他的專業性@@
推 Doooog: 那想在請問完全與益斯得無關嗎？ 優潔通黃體素請問會有影
→ Doooog: 響嗎？ 目前我自己把安得卡減少到一天半顆了，下週要去與
→ Doooog: 醫生討論調整藥物，只是不知道要怎麼提說安得卡佔很大的可
→ Doooog: 能性
→ mopplayer: 您好，雌激素（Estrogen）和黃體素(Progestogen)
→ mopplayer: 都會增加泌乳素，但機轉是雌激素會增加垂體黃體素受體
→ mopplayer: (Progesterone receptor)表達，使黃體素作用增強
→ mopplayer: 一項臨床回顧指出只要足夠高的CPA劑量 (>10mg/day)
→ mopplayer: 高泌乳素症發病率為15％，303例之中43例，而眾多文獻
→ mopplayer: 回顧指出僅有1病例與單方高雌激素治療有關，足以指出
→ mopplayer: CPA超生理黃體活性主要誘發疾病，客觀分析病例而言
→ mopplayer: 也有文獻指出不管劑量，單CPA治療也有誘發高泌乳素症
→ mopplayer: 以上歸納而言，長時間下安得卡風險遠大於雌激素
→ mopplayer: 另優潔通口服其實相當於安慰劑，因生物利用度極低<10%
→ mopplayer: 和安得卡比起來是微不足道的黃體素活性(相差至少100倍)
推 Doooog: 感謝妳的耐心解說，我目前還是很擔心泌乳激素的數值，在想
→ Doooog: 要不要先行停用安得卡，目前我在減量到一天4/1顆而已我擔
→ Doooog: 心直接停用對身體也會有不好的影響
→ mopplayer: 您好，標準劑量不致於拮抗腎上腺的糖皮質素而戒斷作用
→ mopplayer: 單雌激素三個月，E2：598，T：7.8，FSH：0.4，LH：1.0