看板 Aviation 關於我們 聯絡資訊
不好意思原文吃光光,原文是寫在八卦版上,但我想要轉過來多寫一點... 筆者之前就寫過一篇「傳言」的解釋說明, 大家也可以對照,文章代碼是 #1Kruedv_ 首先我想講的是,復興在這一年來發生的兩件飛安事故, 目前都還在調查中,縱使是調查結束了,調查結果也不是要定罪, 是要避免下一次錯誤的發生。 飛行是一個非常專業的工作,所以飛行員會經過非常長時間的訓練, 新一代的飛機,雖然有電腦協助和輔助,但是飛行員要看的資料其實更多, 因為你要知道「飛機怎麼想」,以及「飛機在做什麽」。 所以,他們要看很多書,要考很多考試,要背很多程序, 不只是應用於正常的狀態,當飛機出狀況鬧脾氣的時候, 也要懂得適時應用訓練的守則,然後排解錯誤。 所以,不是一句「飛行員關錯」,就可以指責飛行員,因為通常原因沒這麼簡單。 (再說明一次,飛行員縱使做錯了,也要弄清楚他為什麽做錯,這是飛安調查的本意) http://www.eamtc.org/wp-content/uploads/2011/09/ATR-600-cockpit2.jpg
http://cdn-www.airliners.net/aviation-photos/photos/0/1/5/1952510.jpg
這兩張是這次發生事故同型客機:ATR72-600型客機的駕駛艙, 左邊與右邊都可以駕駛飛機(與誰是正副駕駛無關),能合法坐在前面的就能駕駛, 第一張照片中,有標示「1」「2」而且大小不同的,就是油門閥(Power Lever), 另外右手邊有標示 1、2 但是大小一致的,是燃油手柄(Condition Lever)。 http://www.asc.gov.tw/upload/acd_att/04_Flight%20Recorders.pdf 這是今天公佈的資料中、大家最「喜歡」看的項目, 但是這個文件,卻是最難以斷章取義的項目.... 今天所有人的重點都是「關錯了」這個講法,但是我們看看, 飛機的黑盒子告訴了調查員什麽資訊? CVR關鍵語句:CAM-1「我把一號發動機收回來」(10:52'43") CAM-2「好,現在確定二號engine flameout(熄火)」(10:53'07.7") CAM-1「哇 油門收錯了」(10:54'27.1") 中間只有多少時間?大約104秒吧.... 但是調查員不只聽聲音,還要看DFDR(數位飛航資料記錄器)的數字對照... 所以從上一次記者會,飛安會執行長就非常care這一塊,只是記者聽不懂。 對照出來會比較像是這樣: CVR關鍵語句:CAM-1「我把一號發動機收回來」(10:52'43") DFDR ENG1 油門閥 小幅度降低(10:52'43"~52'59") DFDR ENG1 油門閥 大幅度降低至完全收斷(52'59"~53'15") CAM-2「好,現在確定二號engine flameout(熄火)」(10:53'07.7") DFDR ENG1 燃油手柄 斷油(大約10:53'25"~28") DFDR ENG1 燃油手柄 供油(10:54'19") CAM-1「哇 油門收錯了」(10:54'27.1") =============================================================== 所以問題是,中間CAM-2在講著「二號發動機熄火」後,到底是誰去把一號斷油? (這時大家會問,裝個行車記錄器就搞定啦!問題是行車記錄器不耐撞不耐摔....) 這就是飛安報告每次都要拖很久的原因,因為要去找「為什麽飛行員會做錯?」 油門閥明明就已經兩隻大小不一樣了,怎可能會弄錯? CAM-2在叫 Cross Check 之後,到底兩個人講了什麽? 這些都是飛安失事調查報告之中要被去釐清的...... 同樣的問題,為什麽飛行員會關錯東西? 就飛航資料記錄器的資料,已經顯示線路接錯或者是顯示錯誤的可能性非常低, (那天飛機還飛了一趟金門來回咧,怎麼可能接錯還可以飛), 那麼,比較高的可能性是飛行員弄錯了,但是設計上已經做了很多防呆, 為什麽前面三個人都沒有發現「關錯東西」? 我想說的是,果然CVR出來之後,除了「幫助媒體定罪」之外, 並沒有釐清更多「為什麽關錯」的問題.... 在最初調查報告的DFDR解讀時,在上一篇的文字中,我就有提到, 大家的疑惑是「為什麽順槳的是2號、被關的是1號」,這次同樣沒有解答這個問題。 但是從抄件裡面所顯示的事情是,飛行員大部分的對話其實都著重於「飛行」, 尤其是 10:53'12.1秒、也就是CAM-2講完「確定是二號熄火」之後沒多久, 飛機的地障警告就響起,連CAM-3都講說「你低了」, 如果去對照飛機的Baro高度指示資料,這時正是飛機整個航程的最高點.. 那麼,是不是因為地形的關係,導致前艙都在注意地障, 直到autopilot一直掛不上去(因為飛機無法自己建立速度), 才真的發現飛機完全沒有動力.... 今天的資料出來後,大家就會講好多的如果,譬如說: 如果 一號發動機油門拉回來就發現拉錯、沒有斷油,飛機可以救得回來... 如果 拉油門的不是在飛的,而是負責監督的另一人,是不是就不會拉錯? 如果 第三個人有發現拉錯了.... 我們都會講著好多好多的如果....但你看CVR,你有感覺到, 「他們還來不及弄清楚為什麽自己關錯了」,飛機就栽掉了.... 這些事情,都要等到正式的失事調查報告才出來,而且, 如果原因並不是在起飛後...而是起飛前就已經在累積了,那,可以解決嗎? -- 這時候定罪,還太早,重點是,定罪了,就能防範下一次嗎? -- fabg's 航空鐵道交通生活部落格 http://fabg.pixnet.net/blog (fabg@運輸邦) -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 61.220.43.131 ※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/Aviation/M.1435828725.A.097.html
ttnakafzcm: 推..... 07/02 17:31
applep811023: 推 07/02 17:38
※ 編輯: fabg (61.220.43.131), 07/02/2015 17:39:08
yamakazi: 就是腦袋打鐵關錯了 機長負全機之成敗 也已經用生命付出 07/02 17:41
yamakazi: 代價了 空難60%是人為疏失 除非是電腦開飛機 不然只要是 07/02 17:42
yamakazi: 就可能出錯 所以一定還會有下一次 07/02 17:42
yamakazi: 只要是人就可能出錯 07/02 17:43
driver0811: 講定罪太負面,自古想要了解真相truth才是最大的動機 07/02 17:46
driver0811: ,人是很奇妙的。 07/02 17:46
alturiak: 有個想法 如果飛行員手上戴一個感應手環或是戒指 紀錄 07/02 17:53
alturiak: 操控時手環跟機器的感應 有沒有搞頭 07/02 17:53
alturiak: 這樣大概也能知道在什麼時間 哪隻手碰了 哪隻操縱桿 07/02 17:54
ck517: 媒體一定會帶風向的。 07/02 17:56
sunnyabe: 推 07/02 18:07
gamania10000: 那"願國人記得他救了台北"又是什麼 07/02 18:16
ATR72: 推 07/02 18:27
WrathWizard: 推 07/02 18:28
virtualcell: PF沒有在聽PM說甚麼 PM沒有在看PF做甚麼.... 07/02 19:10
BNT: To alturiak:只需要在開關上裝sense即可 FDR已有部分數據 07/02 19:16
alturiak: 但要能辨識出是哪一位駕駛進行操作 07/02 19:27
BNT: 應該把兩位飛行員視為一個Group,即使知道誰操作什麼 07/02 19:36
saphir: 推,空中浩劫也常提到,是要知道機師為什麼做錯?而不是 07/02 19:38
BNT: 然而Group卻發生做的人失誤,監控的人失職。 07/02 19:38
saphir: 探討做錯了什麼? 如此一來也才能防患於未然 07/02 19:38
immortalqq: 就像柯p說的 發生錯誤第一時間不是要去究責 而且要去 07/02 19:52
immortalqq: 了解為什麼出錯 這樣才有防範下次出錯的可能性 可惜要 07/02 19:52
immortalqq: 台灣媒體理解這件事情 恐怕比登天還難 07/02 19:52
prussian: 「為什麼」是接下來的分析階段才要開始探討的不是嗎 07/02 20:16
prussian: 提醒大家,今天只是「事實報告」,還只是最表面的東西 07/02 20:17
s109612044: 推 07/02 20:26
inga90611: 推 今天一直看媒體專注於誤關兩個字定罪... 07/02 20:36
inga90611: 為什麼關錯 還有2號為什麼有問題都不知道 07/02 20:37
density: 媒體這樣報已經沒多少人會在乎後續了吧... 07/02 20:51
dallasman: 霉體才不在乎當時2號發生什麼事情..是真的2號flameout? 07/02 22:33
dallasman: 為何第一次會去收1號??..哪邊動力降低或拉不起有數據呀 07/02 22:36
dallasman: 有霉體關心這些嗎?? 從頭到尾只會問誰關錯..也太無腦 07/02 22:36
bonbbon: 我認為重點應該是52分32.1秒那句話,那個"他"是? 07/02 22:43
dallasman: 其實很多地方都有疑問啊,像54'07"為何他說"both sides" 07/02 22:56
dallasman: autopilot為何一直接不上?? 2號機當時處置為何?? 07/02 22:58
dallasman: 一堆無腦只看到那一句油門收錯..其他內文都不看了 07/02 22:59
bonbbon: 感覺上32.1秒的對話應該有引擎是出了小狀況, 07/02 23:03
bonbbon: 所以才會CAM2才會猜說 "油門補一下就有了 大概" 07/02 23:05
dallasman: 應該是某項數據異常..想說油門推一下就會補回來 07/02 23:10
dallasman: 不一定就是指引擎有問題 07/02 23:10
bonbbon: 我是在猜啦,異常而使得駕駛去補油門的會不會是1號? 07/02 23:13
bonbbon: 所以一會兒後有引擎失能,駕駛以為是補油門造成的, 07/02 23:15
bonbbon: 所以就下意識的先收1號的油門 07/02 23:16
dallasman: 沒人說是1號..沒人說引擎什麼失能..沒人知道為何收1號 07/02 23:22
fr2700: 希望不要只是停留在檢討人的層面,能夠改進程序才會更安全 07/02 23:27
chanlee06: 可是原po一架是500,一架是600,儀表板不一樣欸 07/02 23:36
chanlee06: 我看錯了! 07/02 23:37
Chiardy: 組員是英雄避免了更大的災難。但是他們可以不用當英雄的 07/02 23:58
wmigrant: 前篇search大就說明了溝通上可能有問題, 不夠嚴謹 07/03 00:13
wmigrant: 良好的訓練跟嚴格的紀律對於操作複雜的程序有幫助 07/03 00:14
wmigrant: 可以減少人為失誤的機會, 可一旦隨便了.出問題就是大事 07/03 00:15
prussian: 1052:32.1 那句指的應該是ATPCS arm... 07/03 00:46
prussian: CAM-2 還在在意40秒前 ATPCS 的狀況 07/03 00:48
Ecclestone: 凡是出大問題都是很多小問題累積發生的 以cheese 07/03 02:13
Ecclestone: model來看 不管是機械 人為 制度 等等 其中只要有一個 07/03 02:13
Ecclestone: 被擋住 就有可能減低 但問題是 當這個防範機制沒出現 07/03 02:14
Ecclestone: 就會悲劇 鄉民 媒體很愛怪罪到human error 加以大作 07/03 02:14
Ecclestone: 文章 問題是 To err is human 只能說在左傾的社會 07/03 02:15
Ecclestone: 批鬥專業人員正夯 而飛行員 也是其中之一 07/03 02:15
murmured: 專業推 07/03 09:23
cching1021: 左傾的社會.........就算是來自平行世界 也該搞清楚 07/03 13:27
cching1021: 一切歸因於個人是右派思維 左派才是強調社會結構好嗎 07/03 13:28
yata1219: 專業推! 07/04 03:21
chungbei: 專業推 07/15 18:15