Re: 現行建保制定下科學中藥應用上的問題

[lepputte (華英成秀)]

※ 引述《lepputte (華英成秀)》之銘言：
※ 引述《fecent ()》之銘言：
: ※ 引述《gentlwind (ㄉㄊ)》之銘言：
: : 科學中藥效用已與水煎劑大相逕庭，簡單講就已經是兩種東西了，不是單純的濃度問題。
: : 舉例來說，水煎劑的葛根湯可能葛根用到12克、麻黃9克，是科中建議劑量對應的原料
: : 的兩倍。問題是，水煎藥「以水1升，先煮麻黃、葛根，減至800毫升，去上沫，納諸藥，
: : 再煮取300毫升，去滓，每次溫服150毫升，覆取微似汗。」精油回收了嗎？有高溫高壓
: : 萃取的效果嗎？
: :   我們可以參考99年的中醫藥委員會補助高醫詹道明教授做出來的探討：
: :   中藥水煎劑與濃縮方劑比較研究（3-1）
: :   http://www.mohw.gov.tw/MOHW_Upload/doc/中醫藥/101/CCMP99-RD-057.pdf
: :   然後你就會發現事情很複雜，根本不是可以一概而論的。
: :   實務上，我只會建議中醫師儘量固定使用同一間藥廠的製品、減少不同製程造成的藥物
: : 動力學差異，然後，慢慢累積自己的使用經驗。葛根湯科中建議劑量9克，問題是很多成
: : 年人只用6克就有足夠效果，甚至更少。而有些人只用6克就開始心悸，當真還要用到18克
: : 或27克嗎？
: :   高談劑量不足是老生常談的"話"題了。中醫師應都知道，關鍵是臨床衡估該用多少劑
: : 量在個別病人上，而非大量使用藥物。
: :   至於，隨便誰都可以自稱狂電了中醫師，在全聯會面對任何事件都麻木不仁的狀況下，
: : 那也是很正常的。
: 如果有這樣開過 我們再來說
: 全部開單味科中 一樣的處方再開成水藥
: 中間療效有沒有差 當然是有
: 那個問題在科中的劑量真的不足
其實這樣比還是不太一樣，用各種單味藥的科中去湊一個方，就算你真的開到跟飲片
的單味藥劑量一樣，療效差異可能會有差的原因可能是
  1.科中的單味藥材煎煮後蒸掉了揮發油成分...
    (蒸氣回收能收回多少？跟原本飲片會一樣嗎)
  2.科中的單味藥材濃縮煎煮久後的差異
    (甘蔗汁涼-久熬成黑糖都轉溫了，你覺得濃縮久的藥汁會變性嗎？涼=>溫  溫=>熱?)
  3.科中濃縮藥汁噴上澱粉(賦形劑)後，澱粉干擾藥物釋出或產生不必要的副作用
    (Ex 澱粉讓人脹氣? )
  4.劑型不同的藥物動力學差異：科中粉幾乎是水煎濃縮去渣的類似製程而成
    當然也有少數是直接打粉。十棗湯的要求是芫花、甘遂、大戟打粉為散，
    然後用大棗煮湯去滓，納藥末服用。
    用單味科學中藥(水煎濃縮後噴澱粉；假設芫花也跟一般科中單味藥一樣製程)
    湊出的十棗湯與飲片打粉+十棗煮湯沖服會一樣嗎？
  5.有的藥物發揮療效是因為飲片煮湯共煮過程中，
    不同藥材成分間交互作用產生的新物質才有藥效，
    只有把幾味單味科中粉泡水喝進肚子，未必會產生這些新物質，
    換言之可能沒有飲片共煮後的療效。
  ........其實還有很多可以討論的...

  所以我比較贊成用原方劑適用證為基礎，作為科中的基本療效思考起點，但要把
  科中當成一種新的藥....重新累積出使用的經驗與理論，然後....傳承。

: 只是吃科中沒效這個問題
: 一定得先確認你的診斷對不對
: 之後才是怎麼處方這件事
: 看過不少連診斷都不對了就不用談開藥
: 開錯藥用多好的藥都一樣 怎麼大家戰這麼開心？

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推 gentlwind:
→ shaomi: 第五點可以舉例嗎 是真的有還是臆測?
→ shaomi: 目前有相關研究嗎?
這種東西翻點中藥藥理、方劑藥理的書會有提示，炮製學裡也有
想再多一點可以找論文。當然這種例子無法舉出很多，
但可以告訴你其實中藥方劑的藥理可以很複雜的。
事實上研究這種分煎合煎成分的
實驗可能很燒錢，你想想看就知道，很多成分混合共煮...又產生很多新成分...
把新成分分離出來做藥理研究就很燒錢了...因為不確定哪個才是，所以還得全部新成分
都做，而且做完了還不一定有結果，那怎麼發表論文？
所以通常在分煎合煎研究發現療效有差異，下面呢？下面就沒了...

但要舉例還是真的有的，絕對不是空口說白話、憑空臆測

比如說
中國中醫藥出版社 中藥藥理學(十五國家級規劃教材 ISBN7-80156-317-4/R317)
p15最下段
"在觀察桂枝湯分煎、合煎對藥效的影響時發現，抗流感病毒性肺炎、抗炎
、鎮痛等作用，合煎優於分煎。說明複方中藥的共同煎煮和各藥分別煎煮
後混合使用，在某些藥物的藥效上是有區分的。
煎煮的方法除影響藥物有效成分的溶出外，藥物在共煎過程中還可能有新的成分產生，
如將生脈散合煎，以制劑作為一個整體進行複方化學研究，從合煎液中分離得到一個
新的成分，經鑑定為5-羥甲基-2-糠醛。結合藥理研究發現，這種新成分與該方藥效
直接相關，而在該方單味藥(人參、麥冬、五味子)分煎液中未見有這一成分。雖然，
中藥組方合煎並非都有新成分產生，大部分研究結果也顯示各中藥分煎製成顆粒後組
方應用與整方合煎作用無明顯差異，但確有部分研究結果顯示，分煎後組方應用制劑
與整方合煎制劑療效不同。因此，這方面的研究尚需深入進行。"


→ shaomi: 另外前三點 成方的科中就沒有這個問題了嗎@@?
你可能沒注意到我是在回答甚麼問題時提出這樣的答案，
我回答的問題是用單味科中組出一個複方，與用飲片組出複方的療效比較，
除了要考慮 單味科中中實際用到的藥物量是否與飲片直接煮的劑量一樣外，
還可能得考慮很多其他的因素....

用複方科中比水藥，除了藥物劑量、比例，成方科中自然也有前四點同樣的問題得
另外考慮。

→ shaomi: 我也同意把科中當做另一種新的藥就是了
推 fecent: 我只擔心科中毀了中醫靈活用藥的思維
其實只是科中的靈活性，不是 中醫"傳統"用藥思維 的那種靈活性，
但它也創造出一種新的靈活性，其實就連經方 黃煌 也有在考慮疊方的可能性，
有興趣可以去聽聽他的課。

中醫在歷代持續進步發展的原因是因為遇到當代新興疾病(公衛條件變化)的挑戰，
重新解讀舊經典，或吸納當時代的新思維、新藥材，而產生新的突破。

比較謹慎合宜的評估科中療效的話，未必然不能把它當成一個新的治病工具。
其實我也用科中疊方，即使是五個複方疊方也是針對慢性病病理機制，
我有我自己的思考方法(當然也有受我老師之前用方習慣影響)，依循的還是類似傳統
用藥思維出來的生理、病理、藥理一貫的方式...疊方疊的是針對病機而已，
不過因為是個人見解，只能說是一種
治病嘗試，因為療效還過得去也就這樣用，畢竟治病最重要的是先求有效，再來也得
考慮病人的經濟負擔。

如果沒效或是急病或嚴重的病況就會開始改單方大劑量的科學中藥複方，
如果還沒效最終還是會開水藥...

超急超重的疾病，大概就是直接跳水藥，因為 留命才能治病。

每個中醫師的專業不同，
效簡廉便是醫師自己該努力的地方。
先求效，接下來就努力讓方/術簡單、便宜、方便使用。
如果還有心力，就把自己一己所得分享給其他人，
中醫傳承綿延主要都是歷史上許多
無私的中醫師著書立言，傳承下來的。

治人病、救人命的智慧傳承，應該是越多越好。
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※ 編輯: lepputte (1.169.35.193), 10/31/2015 05:53:45
→ hyxs0: 重病光用健保，短期省，整個病程來講，其實錢花的最多。
→ hyxs0: 重病用水藥，短期貴，整個病程來講，其實錢花的少。
→ hyxs0: 重病用水藥外另加每週一次經筋全身推拿，短期最貴，
→ hyxs0: 但以整個病程來講，其實好的時間最快 ，錢花的最少。
→ hyxs0: 重病光吃水藥大概都是水藥持續2-3年起跳，有每週一次經筋
→ hyxs0: 全身推拿配合，大概半年，就超過光吃水藥2-3年好的程度
→ hyxs0: 如果花跟水藥一樣的錢250的科學中藥 效果也一樣強
→ hyxs0: 那應該很多人願意用 自費科學中藥 因為方便
→ lepputte: 中醫治療會有多種治療方式，因為合作勝過單打獨鬥
→ lepputte: 必須因應疾病特性選擇合宜治法
→ lepputte: 往往人生的不幸就是窮病交迫，有些人是根本吃不起水藥