Re: [討論] 2-2-7疑問

[iplug (iplug)]

拋磚引玉討論一下，若有疏漏或錯誤還請前輩指教

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醫療實支實付主要理賠項目有三項(剩下項目暫不討論)：
1.每日病房費(或差額)
2.住院醫療費用(就是俗稱的雜費)
3.手術費

較無爭議的是1.，所以也暫不討論。

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再來看看3家醫療實支的條款：

1.沒限定2-2-7的XHR：
https://imgur.com/f6mDtZr

2.有限定2-2-7的RJ1：
https://imgur.com/qTIk2mm
https://imgur.com/KWIh0W0

3.有限定2-2-7的HSA：
https://imgur.com/nSwkpeW
https://imgur.com/rFIGxET

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回到原po的內容

狀況一，住院手術在2-2-7：
RJ1：
手術費：收據上有列自費額，就啟動理賠。
手術相關醫材：按照條款，用手術費理賠，不是雜費。

HSA：看起來與RJ1賠付方式相同。


狀況二，住院手術不在2-2-7：
RJ1：手術名稱就不在2-2-7，所以手術費、手術相關費用(醫材)都不賠。
HSA：不像RJ1這麼硬挺，或許還有爭取機會(？

狀況三，門診手術不在2-2-7：
RJ1：如狀況二。
HSA：如狀況二。

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實務上，保戶會誤以為有列在2-2-7的實際情況是，該項名稱被列在2-2-6的處置中了，例
如：
https://imgur.com/gztPjQ8

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不過我猜原po想問的應該是越來越常見的微創手術：
https://imgur.com/KLp3nBJ
翻遍2-2-7，沒看到任何跟微創、達文西、機械手臂，甚至是甚麼海扶刀有關的關鍵字，那
難道就不賠了嗎？

這邊分3個角度來看：
1.醫院端：
會將這類高額的費用開在收據裡的材料費或處置費，而非手術費(至於為什麼要這樣開，你
以為醫院是慈善事業嗎？)。

2.一般大眾：
認為這些都符合不屬於全民健康保險給付範圍，那就會由條款中的雜費來理賠。

3.有紀錄的保險公司：
認為達文西手術是治療的方法，應回歸到手術費去理賠而非雜費(我猜是因為手術費上限較
少的關係)。




※ 引述《yu830913 (宇)》之銘言：
: 大家好，想討論一下遠雄RJ跟宏泰HSA手術這一塊。
: 狀況一：住院動的手術是2-2-7
: 手術及手術相關醫材都用手術費雜費賠
: 狀況二：住院動的手術非健保2-2-7
: 手術以及手術使用到的醫材能否用，住院費用的雜費這一塊理賠？
: 狀況三：門診手術動用非2-2-7（這情況有可能嗎？）
: 不理賠
: 不知道這樣理解有沒有錯
: 謝謝大家

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※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 118.161.3.54
※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/Insurance/M.1552988032.A.151.html
推 s20879: 感謝大大整理，想請教所以意思是今天保的是限定健保227的
→ s20879: 實支實付險時，進行達文西手術從保險公司的觀點會傾向以
→ s20879: 手術費而不是以雜費理賠，但又因為手術只認健保227所以就
→ s20879: 什麼理賠都拿不到嗎@@
不至於拿不到，但有可能賠得比預期少
※ 編輯: iplug (211.22.149.42), 03/19/2019 18:30:33
推 yu830913: 我的疑問應該是，不屬於2-2-7的時候，可以用住院醫療雜
→ yu830913: 費賠？
→ yu830913: 我自己爬文以及條款解讀，跟上篇下面的解釋，我認為是，
→ yu830913: 不屬於2-2-7的手術要用住院醫療雜費賠
→ yu830913: 至於樓上S大疑問，我看法是：1.手術屬於2-2-7，且用到達
→ yu830913: 文西機器，全部都用手術費這一塊理賠
→ yu830913: 2.動用手術不屬於2-2-7 且用到達文西，還是可以理賠，只
→ yu830913: 是是用住院醫療雜費理賠。
→ yu830913: 不知道這樣解讀是否有錯
→ stdjb: 達文西手術是使用設備的費用,屬於手術相關費用而非手術費
→ stdjb: 使用機械手臂施行手術,例如甲狀腺切除仍屬227的範圍
s大所說為多數狀況沒問題，但開在哪個項目最終還是醫院決定的。
例如：#1MuLXyit 中，底下推文的l大。
→ mcintyre: 手術材料費和材料費知道差異嗎??
手邊有兩張醫院收據背面的代碼表，有手術費、材料費、特殊材料費，但沒有手術材料費；
不知m大所說的差異是這個嗎??
https://imgur.com/HHQiJq5
https://imgur.com/tKWukSl
→ mcintyre: 不確定這篇m起來是...? 總之是業務去問理賠部吧
※ 編輯: iplug (211.22.149.42), 03/20/2019 02:06:17