推 aq2272353712: 國泰會判2，因為裡面有一個叫子宮刮除術，你不是夾 08/20 12:35
→ aq2272353712: 娃娃，這種都賠很低，要高就請醫生開夾娃娃 08/20 12:35
→ aq2272353712: 你自己不懂裝懂，憑什麼有4的想法 08/20 12:36
→ aq2272353712: 提外話，三商這種也很低連協議都沒有 08/20 12:37
那請問為何它後來出的保單,
包括新安順, 還有永康,
裡面都明定手術項目:
子宮鏡移除異物或息肉
等級4
和刮除術等級有一樣嗎?
我請教過護理師並不是這麼說的.
我提出來也是想提醒有買同樣保單的保戶:
不要輕易放棄自己的權益.
也不是保險公司說什麼, 就是什麼,
請詢問醫師, 並評估其中的合理性.
連協議都沒有, 是保險公司沒有照合約走在先,
我不認為保戶需要那麼卑微.
而我的要求是有參照過其它保單的,
國壽既然後續出的保單,
把它等級列在4, 就表示它們很清楚,
息肉切除, 和刮除術 是不同等級的手術,
不然不會這樣列.
但條文沒寫的, 卻找一個對保戶最劣勢的判賠.
※ 編輯: cheng1989 (59.127.74.3 臺灣), 08/20/2019 14:08:58
→ nty42ntm: 後面賣的手術有高有低，只用這樣來說符合4太牽強，就好 08/20 14:24
補充一點, 後面賣的保單都有明定子宮息肉切除等級就是4
並非有高有低(至少我查了好幾份保單, 等級都是4, 如有人買到不同的歡迎補充告知)
是子宮內膜手術這項有差異, 有的保單是3, 有的是4
但子宮息肉這部份, 有寫出來的一直都是4
因為這2項手術可能會同時進行, 所以這2項有特別注意到差異.
→ nty42ntm: 像拿A理賠來說B理賠，這個險我也有買，以手術方式給2覺 08/20 14:24
→ nty42ntm: 得還算合理 08/20 14:24
→ cheng1989: 我問過醫師,他說有像,但沒有那麼簡單.所以他開診斷書時 08/20 14:43
→ cheng1989: 並沒有照項目上列的開, 因為他認為與事實有出入. 08/20 14:43
→ cheng1989: 其實同樣的手術也可能程度有分.我的息肉是當時開了才發 08/20 14:49
→ cheng1989: 現比預期的多,當時超音波沒發現,實際開刀時間也較長. 08/20 14:50
→ cheng1989: 目前保險員回我說,等級確定能再往上談,但要補手術單. 08/20 14:51
→ cheng1989: 等事情確認告一段落且能公布時,我再回覆. 08/20 14:52
※ 編輯: cheng1989 (59.127.74.3 臺灣), 08/20/2019 15:07:09
推 yongwu: 推分享 08/20 18:27
推 c100441: 五樓的意思應該是舊保單跟新保單的評級不一定是一樣的， 08/20 20:30
→ c100441: 不能說新保單4，舊保單就是4。如果你要這樣比的話，可能 08/20 20:30
→ c100441: 要舉證舊式的大部分評級都跟新的評級是一樣的，這樣才有 08/20 20:30
→ c100441: 比較意義 08/20 20:30
有比較過, 且發現其中的矛盾, 才會去申訴的.
舊保單裡:
子宮, 或子宮頸類的刮除術, 等級為2
新保單裡:
子宮, 或子宮頸類的刮除術, 等級為2
子宮息肉與異物移除手術, 等級為4
這就是我的重點:
保險公司為何將息肉移除等級判為4?
如果它認為手術程度和刮除術相當,
它可明定等級就是2
→ mcintyre: 原PO的邏輯方式在有時候是會成立的喔! 08/20 20:48
推 aq2272353712: 新安順跟永康應該是比溫心少一個住院補償金，所以後 08/20 22:20
→ aq2272353712: 面因應這種改成4，溫心舊手術會有補償金手術一半， 08/20 22:20
手術等級是因應手術複雜度去制定的,
和你說的這個假設無關.
如果有關,
也該是整份保單所有的項目都要調整等級,
因為補償金是整份保單裡的所有項目都沒有,
要調就全部調整,
不可能只針對其中幾項.
真要說, 這也許是永康保費比新溫心便宜許多的原因之一.
它是平準型, 越年輕買會差更多.
但沒有50%手術療養金, 也沒有不理賠的保單增值,
只能說一分錢一分貨.
→ aq2272353712: 至於會成功多半是有其他家同樣用協議方式結果對方比 08/20 22:20
→ aq2272353712: 自己高，不過我覺得翻盤不太可能 08/20 22:20
→ nty42ntm: 如果原po的邏輯可以成立，那後面買的保單手術等級較低也 08/21 06:58
→ nty42ntm: 可以降級去給嗎？我認真的去看了原po所說的安順，就縫合 08/21 06:58
→ nty42ntm: 這個處理，安順0.5倍、全心1-3級不等，也可以降級去給 08/21 06:58
→ nty42ntm: 嗎？用不同保單手術等級去看，我實在還是無法理解。 08/21 06:58
勿將問題複雜化了.
今天保戶為何拿著新安順、永康的保單, 去評估新溫心的保單理賠等級呢?
因為舊保單沒寫啊!
新溫心哪裡有寫到關於[子宮鏡]或[子宮息肉]的理賠項目,
如我有疏失沒看到, 還請告知.
如果新安順裡面的項目都有明列,
白紙黑字清清楚楚的, 保戶我簽下去當然就要認,
它有沒有被降級不是保戶能決定的, 不認同就是別買.
所以新溫心裡的子宮內膜手術等級4,
新安順裡降為3
既然買了新安順, 它裡面條款有寫,
就沒什麼好說了.
一切照合約項目理賠, 它今天的爭議不是降不降級給付,
而是合約沒提到的, 又沒跟保戶協議就自行核定
讓人有非議的空間.
如果國壽做不到項目沒列出時, [將與被保險人協議理賠等級]這項承諾,
條款裡就不要這麼寫.
全球人壽就不會這樣,
它寫的是, 保險公司會自行決定理賠等級金額.
推 aq2272353712: 不管診斷書如何開，最後一定是調病例看健保申報項目 08/21 07:19
→ aq2272353712: ，這個就是一翻兩瞪眼管醫生如何說 08/21 07:19
它可以調病例,
我也有附收據, 上面健保申請點數列得很清楚,
醫師也說有爭議請保險公司打去問他.
現在既不去調病例,
也不看我的收據,
只會在被申訴後, 要我補上手術記錄單,
這能怪保戶嗎?
※ 編輯: cheng1989 (59.127.74.3 臺灣), 08/21/2019 14:58:32
→ nty42ntm: 不是您自己提到是因為安順有給4，所以您也覺得保險公司 08/21 16:46
→ nty42ntm: 要給4的嗎？那保險公司要依據什麼給到4？ 08/21 16:46
→ nty42ntm: 建議原po您應該是去看新溫心裡面的手術等級，您認為可 08/21 16:50
→ nty42ntm: 能可以給到什麼級數，並提供相關資料（例如手術記錄單） 08/21 16:50
→ nty42ntm: ，成功的機率比較大吧。 08/21 16:50
保險員說理賠是依之前的給付慣例去判賠的.
依慣例, 不是依保單上的哪個項目.
推 aq2272353712: 收據上的健保點數看不出來是申報那個品項，除非你跟 08/21 16:59
→ aq2272353712: 我一樣在醫院工作，你還是要回歸到底病例摘要是向健 08/21 16:59
→ aq2272353712: 保局申請的項目，提外話，有很多醫生意正言辭結果還 08/21 16:59
→ aq2272353712: 不是被健保局踢退 08/21 16:59
→ mcintyre: 目前不是沒有保險公司不依保單當初之約定給付手術倍數 08/21 23:01
→ mcintyre: 從高變低的。(不用回答我不合理之類的事情..) 08/21 23:01
→ mcintyre: 另外醫院跟健保申報的項目與點數，除了少部分險種如三商 08/21 23:03
→ mcintyre: 跟點數有關，部分手術或醫療險跟227有關，其他在保險公 08/21 23:03
→ mcintyre: 司在設計商品時其風險考量範圍有包含? 08/21 23:04
推 aq2272353712: 申報項目不見得跟點數有關，這個案子要回歸正確的方 08/21 23:21
→ aq2272353712: 式就是看醫生申報再那個項目，因為困難息肉，再申報 08/21 23:21
→ aq2272353712: 上萬一只有息肉可以選那就一番兩瞪眼，跟樓上說點數 08/21 23:21
→ aq2272353712: 跟理賠金在保險實務設計上只有三商參考，這邊沒討論 08/21 23:21
→ aq2272353712: 因點數多寡而賠多少錢，何況除台北外每個縣市都有打 08/21 23:21
→ aq2272353712: 折 08/21 23:21
→ mcintyre: 但各家不少理賠員對未明列手術項目的就是以健保點數去 08/21 23:35
→ mcintyre: 判斷應該理賠多少(比照有列出某項目) 08/21 23:36
→ mcintyre: 因此去討論申報的項目有時候只會越來越複雜 08/21 23:37
推 aq2272353712: 申報項目=多少點數，但項目就是手術的劃分，你確定 08/21 23:51
→ aq2272353712: 你是真懂，你所知只是因為有人說協議時參考點數，殊 08/21 23:51
→ aq2272353712: 不知點數就是從項目來，你到底是反果為因還是反因為 08/21 23:51
→ aq2272353712: 果，不覺得你自己在講述項目複雜是完全沒有邏輯嗎 08/21 23:51
→ mcintyre: 以目前這案例已經既定的事情(申報項目)，加上手術的原因 08/21 23:57
→ mcintyre: 部位、方式也都是不會改變的，對於理賠真的了解嗎 08/21 23:58
→ mcintyre: 至於手術同意書或是手術紀錄單像國泰理賠索取這各 08/21 23:59
→ mcintyre: 表面上是說要看項目內容等資料，但有時只是先看有沒有 08/22 00:01
→ mcintyre: 而你說的申報點數是從項目來的，不是廢話嗎? 08/22 00:02
→ mcintyre: 每次健保會議討論某項目要給付多少點數不就這樣來的 08/22 00:03
→ mcintyre: 雖然這些點數大致上都參考各學會的會議紀錄就是了 08/22 00:04
推 aq2272353712: 項目是確定，但因為沒有送病例摘要，所以單依診斷書 08/22 00:52
→ aq2272353712: 會不一定會是該項目，再者沒有說要手術同意書等，協 08/22 00:52
→ aq2272353712: 議理賠依照點數是因無從參考，或是有第二家保險公司 08/22 00:52
→ aq2272353712: 賠付金額有所差距，而業主主張應依後續保單明確名稱 08/22 00:52
→ aq2272353712: 賠付，但你要依照點數，你怎會知道醫生歸類是該項目 08/22 00:52
→ aq2272353712: 下的點數，說不定是相同點數結果跟本歸在另一類 08/22 00:52
→ mcintyre: 原PO後來有補充申訴後需要補的文件 08/22 00:58
→ mcintyre: 健保點數的事情都是你跟另外一位提的~我哪邊有說請原PO 08/22 01:00
→ mcintyre: 應該用健保點數主張OOXX...吧!至於後段你提的那要看 08/22 01:01
→ mcintyre: 手術險的條款有時候主張點數有利，有時候卻是拿石頭砸.. 08/22 01:02
→ mcintyre: 申報項目有時候不是只有一項，套用在條款上可能變成只賠 08/22 01:03
→ mcintyre: 一項，總之case by case沒有一定的方式 08/22 01:03
推 aq2272353712: 你這樣的講法我比較可以接受，至於結果就要等po是否 08/22 01:25
→ aq2272353712: 抗辯成功 08/22 01:25
→ nty42ntm: M大、有保險公司降原本投保的手術等級的？我還真的第一 08/22 06:28
→ nty42ntm: 次聽到，方便告知哪間嗎？ 08/22 06:28
推 sakis: 能賠就是多的，理賠項目沒列，當然可不賠，是保險公司額外 08/23 00:26
→ sakis: 給的 08/23 00:26
胡說.
買保單就是看條款. 保單條款明明有寫,
若理賠項目沒列,
將與被保險人協議手術等級, 來決定理賠金.
它並沒提到227, 所以這份保單依條款,
只要有手術, 無論有無住院, 就是要賠.
這是保險公司的義務
不是額外的恩賜,
保險公司沒這麼佛心, 不然不會有本次的爭議.
→ mcintyre: 希望樓上不是業務的身分!!! 08/23 00:39
→ mcintyre: 正確來說要用條款來講，不是該公司所有條款都是那樣 08/23 00:40
→ mcintyre: 雖然跟情勢變更原則無關，但是邏輯卻是很類似 08/23 00:42
推 biml: 不同時間點的不同商品 不知道要怎麼去做比較 08/24 14:01
推 aq2272353712: 我同事一樣是息肉三商賠下來也是很少，我賭不會變多 08/24 16:54
→ hiphop5271: 肯定簽同意書，例外給付結案。 08/25 01:11
→ aqua77: 子宮鏡除息肉費用有健保費用千元不到也要理賠？ 08/26 00:29
保單條款白紙黑字, 和有沒有健保給付無關
它就是要賠.
→ mcintyre: 在雞同鴨講中了 08/26 21:14
→ hiphop5271: 膀胱取石術，4523點。子宮鏡移除異物或息肉7017點。膀 08/26 22:31
→ hiphop5271: 胱取石術新溫心4級。子宮移除異物或息肉4級。網上隨意 08/26 22:31
→ hiphop5271: 查資料，不知道對不對，這樣有可能改判子宮息肉移除 08/26 22:31
→ hiphop5271: 改為四級嗎？ 08/26 22:31
→ hiphop5271: 補充漏字：子宮鏡移除異物或息肉，永康手術4級。 08/26 22:34
→ hiphop5271: 抱歉，剛用電腦查一下，子宮鏡移除義務或息肉，似乎是 08/26 22:44
→ hiphop5271: 10080點。 不管有沒有用，有跟公司爭取，就有機會變 08/26 22:44
→ hiphop5271: 成簽同意書例外給付就是了。 期待原po分享結果。 08/26 22:44
→ aq2272353712: 我同事一樣息肉賠償，低到好像被施捨 08/27 22:52
差不多. 我是因為舊保單有增值,
原本1000元保額, 增值成1500,
以此基準去算理賠金的.
本例已有申訴初步處理結果, 在回文裡.
文章代碼(AID): #1TPuiFzX
※ 編輯: cheng1989 (59.127.74.3 臺灣), 08/30/2019 10:57:44