[新聞] 交通事故調查 不為處罰、為免覆轍

[fireneo (Josh)]

交通事故調查 不為處罰、為免覆轍

【聯合報╱王士嘉／前空難調查員、虎尾科技大學飛機工程系助理教授級專業技術教師（台
北市）】
2014.07.31 02:09 am

鐵路和航空接連發生事故，在流行「痛批」的風潮中，輿論對相關人員有些責難；在究責的
文化裡，發現誰的錯，將之處分或處罰，調查工作似乎就完成了，而其他人是否得到借鏡，
好像得不到大家的關注。

以台鐵自強號在台中龍井站撞死道班工案例，照理說鐵路從業人員乃是經過審慎的挑選及嚴
格的訓練、定期的複訓及考核，為什麼還是發生不該有的錯誤？七年前崇德就有類似案例，
主因亦為相關人員未確切遵循規章，且又未做防護措施導致。

因循的事故調查流程，是判斷錯誤是否和工作人員有關，找出犯錯的工作人員，加強訓練或
給予處分。

以處分及追究責任為出發點之事件調查，往往無法得到真相，對避免類似事件之再發生並無
助益。莫非定律闡明，如果容許錯誤發生的可能，錯誤終究就一定會發生。

參考航空事故調查流程，吾人建議鐵路事故調查的流程，可調整成現場調查、資料蒐集、原
因分析、調查結果與改善建議等階段。尤以調查報告出來的安全改善建議最為珍貴。為建立
「避免類似事故再發生之機制」，筆者建議：

一、事故調查旨在避免類似事故之再發生，不以處分或追究責任為目的。藉由事故調查，得
到安全改善建議，消弭爾後之同性質事故，調查單位如以處罰或追究責任為出發點，則利害
關係人可能會因有所保留，致調查未竟全功。

筆者建議只要不是蓄意的違規，調查機關就不應追究當事人；當然後續檢警司法的功能應予
尊重。

二、調查機關不應球員兼裁判。台鐵的行車保安委員會，乃台鐵行車事故責任鑑定之司法單
位，然組織成員大部分為局內人員兼任，有「球員兼裁判」之疑慮，建議該委員會應獨立於
台鐵外運作。

三、事故調查報告應予公開。參酌美日韓與其他國家之制度，其事故調查報告均能公告周知
，使軌道事業單位與大眾能夠汲取案例經驗，使得大眾運輸交通得以改善。

事故調查目的，應僅在於找出真正原因以避免事故的再發生，「誰的錯」與「確定懲罰責任
之有無及多少」，不應是大眾的關心重點。

筆者呼籲建立「改善安全之機制」，亦即從事故調查流程中瞭解事件發生經過，找出人的行
為對事件可能造成的影響，找出環境中可能影響事故發生的因素，對於事件中發生的不安全
行為或決定提出如何避免或降低的改善建議，才是避免類似事故再發生之機制。

【2014/07/31 聯合報】@ http://udn.com/

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本版的柯南很寫實又中肯，疑點到現在都還沒釐清
感覺好像是在跟魔鬼隊踢足球
主辦、協辦、裁判，都是我的人，跟我鬥！？  掯
http://www.ptt.cc/bbs/Railway/M.1404973330.A.82E.html



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電車線掉落的時間應該是很隨機，尖峰會掉落，夜間就不會掉落?
東西不是總會壞掉啊?  修好就好了不是嗎?  檢討它壞掉幹嘛  修理不是工程師的事?
頻率高...?  不是每次都斷在不同地方?                       2014/07/28
台鐵電車線掉落造成大誤點　旅客抱怨連連 http://ppt.cc/k6Az 2014/07/28
台鐵電車線又出包　影響千餘人           http://ppt.cc/aA5X 2014/07/29
台鐵電車線又惹禍　影響3400人           http://ppt.cc/-tHL 2014/07/31

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※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 118.233.27.200
※ 文章網址: http://www.ptt.cc/bbs/Railway/M.1406822001.A.662.html
推 hatedog5566:以前都還有下台負責 現在都免了 越來越無恥
→ hatedog5566:持續檢討 持續出錯 也沒看出檢討個甚麼成效來
→ http60101:雖然名義上是說台鐵的錯，但每次疏失的都是不同的人，跟
→ http60101:酒駕撞死人的事件沒什麼不一樣~
→ ultratimes:你看國軍整天開檢討會還不是天天酒駕，但是連坐倒是蠻
→ ultratimes:有效的，建議台鐵出事故就全部的人開檢討會
→ ultratimes:包括管制假期 禁假 出事後檢討範圍包括司機 運務 票務
→ ultratimes:還有工程人員，多檢討幾次大家怕自己當老鼠屎就會小心
→ a27281591:連坐那麼多酒駕還是會發生啊
→ http60101:一年十多個學生落水  學校每1~2個月就在做水域安全宣導
→ http60101:台鐵是不是該比照此種方式辦理  應該兩週一次(?)
→ kutkin:每天下班前都要看喚不回的愛(跑錯棚)
推 ihx00:終於有正確的發聲了。不是不罰，是調查不是為了究責
推 ihx00:NTSB的調查人員也提過，簡單的說，為了究責，真像就越難浮現
推 ihx00:因為相關的人知道自己闖禍，肯定會有所保留，如果要被判十年
→ ihx00:一煙滅部分證據，搞不好就變五年甚至更短，往往就不說真話
推 ihx00:增加調查困難的程度，這是人之常情，重大事情發生(死傷)，
→ ihx00:因此尤其是媒體曝光度這麼高，又拼命一開始就想抓責失，是
推 nnz938:處罰勞安人員就好啦
→ HIGASHIO:至於NTSB的見解  航空業界其實老早就已經有類似的措施
→ HIGASHIO:那就是對於發生事故的飛行員給予刑事免責權之基本保障
→ HIGASHIO:而這早已是行之有年的國際慣例
→ HIGASHIO:記取經驗作為往後修正之依據  名言: "前事不忘後事之師"
→ HIGASHIO:若是硬要以刑事責任起訴發生事故的飛行員
→ HIGASHIO:甚至會引起世界各國的飛行員的抵制
→ HIGASHIO:SQ6/SIA6 即是很明顯的實際案例 可以去翻閱當時的新聞
→ HIGASHIO:而且請不要把NTSB當作是100%完全萬能
→ HIGASHIO:畢竟NTSB不是UN旗下之機構(eg.ICAO)
→ HIGASHIO:也不是獨立運作的國際機構(eg.IATA)
→ HIGASHIO:NTSB它是直屬米國政府的機構
→ HIGASHIO:在米國境外所發生的航空事故
→ HIGASHIO:若與米國(人民/廠商)無關 當然NTSB基本上就不介入調查