推 heart21607: 可以先找金融服務業再找評議中心 02/26 13:03
推 d8613518: 記得要請三商開立拒賠的正式文件 02/26 13:05
→ jejeyu: 三商沒有拒賠，他是只賠日額4000塊 02/26 13:07
推 d8613518: 個人經驗：理賠人員會講一些莫名其妙的理由不賠， 02/26 13:09
→ d8613518: 真要他們白紙黑字寫下來並蓋章負責，就通通縮回去。 02/26 13:09
→ jejeyu: 而且理賠的正式文件，我的業務還只用拍照的方式給我 02/26 13:10
→ d8613518: 不賠你認為應賠付金額也算是拒賠的一種吧 02/26 13:10
→ jejeyu: 是我這兩天要求他郵寄紙本才給我 02/26 13:11
→ d8613518: 我認為你直接打去找負責的理賠人員比較快 02/26 13:12
→ jejeyu: 我電洽的都是理賠部人員，因為我的業務只是理賠部的傳聲筒 02/26 13:14
→ jejeyu: 所以我應該要求理賠部額外出示不理賠收據金額的原因? 02/26 13:15
→ jejeyu: 還是以4000塊理賠金額的紙本作為依據就好? 02/26 13:16
推 d8613518: 要有有他們為啥這樣賠的原因 02/26 13:20
→ jejeyu: 好的，我等下就請理賠部出示正式文件 02/26 13:28
→ jejeyu: 理賠說不開這種文件，只會給理賠明細這樣 02/26 13:41
→ untilnow: 請他們提供法條 02/26 13:51
→ jejeyu: 什麼樣的法條? 02/26 13:58
→ untilnow: 他們要你提供文件 應該有其內部規定 把規定拿出來給你 02/26 16:57
→ untilnow: 請他出示根據什麼樣的規定要求提供施打紀錄 02/26 16:59
→ untilnow: 如果沒有寫 只要醫師有證明使用, 其他細節應該他們要 02/26 17:03
→ untilnow: 自行去查 02/26 17:04
推 d8613518: 我覺得只要契約上沒要求，保戶就無需提供，內部規定 02/26 17:10
→ d8613518: 並不能當理由 02/26 17:11
→ beriaura: 理賠的文件業務可用拍照方式給你表示他手上有 02/26 17:36
→ hank0624: 果然 某家理賠屎尿多 02/26 22:17
推 yaml: 這樣誰敢買三商 02/26 22:49
→ mcintyre: 不是要幫誰說話，某些情況的確要提供產程紀錄 02/26 23:20
→ mcintyre: 另外我怎麼看過病歷上有記載藥物的品項&劑量? 02/26 23:21
→ mcintyre: 申訴的部分若還有業務跟你說去找消基會或金管會..他的資 02/26 23:22
→ mcintyre: 訊應該還沒更新喔！ 02/26 23:23
→ jejeyu: 我覺得不管病例上有沒有紀錄，實際上以醫生證明為準，醫生 02/26 23:27
→ jejeyu: 證明上本來就有使用藥物的名稱，三商只是刁難我要開出劑量 02/26 23:27
→ jejeyu: 而已。 02/26 23:27
→ jejeyu: 另外，如果金管會和消基會都不是正確的申訴管道，也請提供 02/26 23:29
→ jejeyu: 我正確的申訴流程。 02/26 23:29
推 a619willy: 申訴流程：保險公司→評議中心 02/27 02:39
→ a619willy: 個人覺得也可以，金管會→評議中心 02/27 02:40
→ a619willy: 自己在面對保險公司，他們都會裝死。利用金管會申訴管 02/27 02:43
→ a619willy: 道，他們會不會比較有壓力，比較會合作。以上個人經驗 02/27 02:43
推 pinksannie: 同意樓上，先打客服看客服處理態度，之後可以打金管會 02/27 10:14
→ pinksannie: 或金融消費評議中心，我是被另一家刁難，只打到客服後 02/27 10:14
→ pinksannie: 該公司就同意專案處理了，但前後也耗時三四個月(超氣) 02/27 10:14
推 XiaoBo: 請直接上評議中心~ 02/27 11:18
→ a619willy: 不行，依規定，評議中心前，要先跟保險公司申訴 02/27 15:47
推 hothotmail: 我很想問三商理賠真的比較會刁難?因為我南山的朋友這 02/27 23:50
→ hothotmail: 樣說,但三商美邦的朋友又是另一個說法...confuse中 02/27 23:51
→ jejeyu: 我覺得很刁阿，但是南山聽說也很刁。 02/28 00:22
→ jejeyu: 叫你朋友先把他辦過的理賠case拿出來看看，你再決定要跟那 02/28 00:24
→ jejeyu: 家買保險，記得全程錄音唷！ 02/28 00:24
→ jejeyu: 我前面還有一篇材料費2萬三商只賠2000唷～ 02/28 00:27
→ kasamewon: 建議找消基會的業務離他遠一點 一點常識都沒有 02/28 14:45
→ hank0624: 同意樓上的說法 02/28 22:15
→ tw00383279: 消基會是哪招? 02/28 22:35
→ k775885: 只單純感覺你的業務員不專業 03/01 19:09
→ k775885: 我過年前才幫非我客戶的人辦理陪 03/01 19:10
→ k775885: 他原業務員處理了七年都擺爛.我一接手就送他20萬 03/01 19:10
→ jejeyu: 講到我的業務員，我就覺得難過，他是我朋友，我是他兼職時 03/02 11:40
→ jejeyu: 第一份保單的客戶，唉.... 03/02 11:40
→ Acction: 人情保通常求助無門很正常..只是降子我不敢買三商了.. 04/01 19:33
→ Acction: 畫一個大餅，吃不到有何意義 04/01 19:34
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作者: jejeyu (原來...我想要的是自由) 看板: Insurance
標題: Re: [理賠] 三商理賠被刁難
時間: Fri Oct 2 21:49:57 2015
Hi~ 大家好
今天上來是要分享一個好消息，之前有上來哭哭過我的理賠爭議。
我麻煩了好心的保經先生，協助我在評議會爭取理賠。
今天評議中心的公文已經下來了，評議中心要求三商將我的住院費全額給付。
因為理賠金額低於10萬，理論上評議中心的裁定是有強迫性，
但是我不曉得三商會不會拒絕接受評議。
等到整個流程跑完，我會再把公文分享，也會分享申請評議的做法。
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我知道理賠的金額並不多，但是卻給我很大的定心丸。
我生的病很麻煩，我甚至不曉得萬一有一天他復發了，我有沒有能力支付醫藥費。
我生的病叫做乳癌，而乳癌是目前女性癌症的頭號殺手。
在我確診的前30年(是，我確診的時候只有30歲。)，
除了感冒、皮膚過敏和意外事件，我從來沒有走進過醫院。
所以我的保險都是亂保和隨便保XD
不過即使是這樣，保險在我生病期間，還是給我很大的幫助，雖然額度還是不夠XD
以下開始抱怨文
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因為我的HER2是2+，在等待進一步結果出來前，
醫生告訴我，如果我是需要用到標靶(賀癌平)的族群，由於我的淋巴沒有感染，
我需要自付80萬左右的醫藥費，
但是根據我自己的體重計算，我估計我要付到100萬左右。
我聽到的時候一整個崩潰，因為我身上並沒有這麼多錢。
而我查到賀癌平的施打方式，是由門診化療施打兩小時結束，
醫院告訴我，如果我要住院施打，是無法使用健保身分住院。
我拿著我療程需要的自費藥物，就是那個3萬和80萬的部分去請教我的三商業務員，
麻煩他幫我問保險給付的部分，他告訴我的結果是：
3萬的部分，三商認為那叫做出院帶藥，所以只理賠住院施打的部分；
而80萬的部分，如果我不能健保住院，而且依照我的描述，
他們會判定成非必要住院，所以也不理賠。
聽到的那個moment，有種繳保險費是繳辛酸的fu....
還有很多的委屈、無助的情緒....
雖然最後，我不用施打標靶，只需要處理3萬的自費藥物。
但是，癌症的治療是一個漫長的過程，或許現在的療程健保可以給付，
但不代表之後的療程健保可以給付。
我有癌友在吃30萬/月的標靶藥物，
這位癌友非常的幸運，他有兩張實支實付，可以支付他的治療費用，
所以即使他癌末，他還是可以保有他的生活。
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最後還是要謝謝保經先生
我是一個病人，一邊化療還要處理跟保險公司的理賠糾紛，
常常心情很不好，不好的原因不全然是三萬，
而是煩惱哪天我要吃30萬/月的標靶的時候怎麼辦，
現在3萬就被這樣搞，30萬不是被刁難到瘋掉?
我也有求助其他保險業務員，有些是自己有往來，有些是朋友的業務員，
有些人有幫我，有些人...
真正幫助我，當我代理人的是保經先生，
幫我寫評議會申請書，幫我聯絡評議中心，讓我可以安心養病，
即使我不是他的保戶，而是網路上的陌生人。
我也有認識的癌友，因為被保險公司刁難，因為找不到人幫忙，
就默默地簽下切結書，我真的很為他遺憾，雖然這種切結書可能不一定有效。
但是，如果的如果，他又有需要的時候，我想他會更辛苦的爭取權益。
※ 引述《jejeyu (原來...我想要的是自由)》之銘言：
: 我保的是三商享健康。
: 我去年11月住院，主治醫生在醫生證明上有著名使用自費藥物名稱，總收據是三萬多元。
: 可是實支實付理賠送出去以後，理賠部以病歷上沒有紀錄，所以只給付日額的錢，並且告訴我如果我要自費藥物的理賠，我要重開醫生證明，而且要註明住院期間使用的部分。
: 後來我和醫院聯絡過，醫院表示，哪有人要求開使用劑量的醫生證明，而且醫院說病例上本來就不會有紀錄，該紀錄只會在護理人員的施打紀錄中。
: 而後我致電三商理賠部，說明醫生不開這種要劑量的醫生證明，理賠部改要求我必須自己提供施打紀錄。
: 我覺得我根本就是被耍了，理賠部很清楚病例上不會載明自費藥物的紀錄，卻以這個做為不理賠的依據，這根本是刁難保戶。
: 保戶依據合約提供收據，醫生證明，自費明細，剩下來是三商理賠調病例的問題，他調不到施打紀錄，又不是保戶的錯，卻要我提供非合約上的施打紀錄。
: 我自己的業務員只能當傳話筒，無法幫我爭取權利，我現在不知道如何是好。
: 我問過我富邦的業務，他說他做富邦多年，從來沒看過有這種要求，並且告知他其他客戶在剖腹產理賠時，三商也要提供其他保險公司不需要的產程紀錄。
: 我買個保險為什麼理賠要這麼委屈，早知道理賠這麼不乾脆，根本就不要買這家保險，享健康的醫療費上限這看起來很高，理賠的時候刁難的要命，連區區三萬都這麼龜毛。
: Anyway，我有請教過幾個不同的業務員，他們給我的申訴建議都不太一樣，有人要我直接找評議會，有人要我先三商申訴，還有人要我找消基會，不知道正確的流程是?還有我要怎麼寫我的申訴單?
: 我打的很長，先謝謝看完這篇的人。
: 前面刪文多次是因為我用的軟體po上去以後，看的內文有點奇怪，所以重po。
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※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 122.121.14.58
※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/Insurance/M.1443793800.A.555.html
※ 編輯: jejeyu (122.121.14.58), 10/02/2015 22:03:47
※ 編輯: jejeyu (122.121.14.58), 10/02/2015 22:09:50
推 dreamliar: 感謝分享 10/03 00:29
推 loveppig: 謝謝分享，祝妳順心! 10/03 00:44
推 reggie33: 祝你早日康復 10/03 00:45
推 hunter80323: 感謝分享 10/03 01:02
推 NiHaoWei: 加油 祝妳早日康復 10/03 01:51
推 cpb3: 祝妳早日康復 10/03 02:42
推 s84517: 希望妳早日康復！加油 10/03 02:53
推 cutemico: 謝謝分享，正在考慮雙實支要三商，這下... 10/03 03:23
推 mobetam07670: 謝謝分享，祝早日康復～ 10/03 07:26
→ mobetam07670: 天團人壽給我的感覺就是除非你非常懂保險條款，且 10/03 07:29
→ mobetam07670: 能自己送理賠與弄評議會去申訴，不然就不要把天團人 10/03 07:29
→ mobetam07670: 壽考慮進來～ 10/03 07:29
推 scott2009: 謝謝 10/03 08:07
→ scott2009: 天團人壽還是老話一句：我有天團實支我做好訴訟準備 10/03 08:08
推 evams018: 我也有天團的實支實付的保單，我"會"準備好來對抗這天團 10/03 08:14
→ evams018: 人壽! 10/03 08:14
三商的實支實付，雜費很高，保費很便宜，很有競爭力。
但是，當你生病的時候，還要去面對理賠糾紛，非常的勞心勞力。
當你開完刀的隔天，還要再聽業務告訴你，這個不賠，那個不賠。
當你打完化療，只能躺在床上睡覺來紓解不適感，還要打去跟理賠部溝通，
繼續聽別人說，不賠唷!
這麼X的事情，我是不想再經歷過一次。
不過我現在已經是拒保戶了，沒得選....
而且整個處理過程，曠日廢時....
如果有一天，是每個月30萬的標靶，要花這麼久的時間去爭取，就要自備300萬唷
而且評議中心那時候可能沒有強制力，要上法院打官司。
要當勇者，去對的地方當勇者不好嗎?
※ 編輯: jejeyu (122.121.14.58), 10/03/2015 08:54:49
推 chang5763: 祝早日康復^^ 10/03 09:19
推 STG44: 雜費很高 保費很便宜 但是理賠不阿沙力 不就本末倒置了.... 10/03 11:03
推 STG44: 一次性給付的重疾很重要 舊型癌症險往往無法補這個缺口 10/03 11:05
老實說我不是很認同這個概念
在癌症這種病的治療中上，我聽到的治療價格只要是會讓人霉頭一皺的
比如標靶30萬/月，就算你保500萬重疾，也只能吃16個月
重疾只有當安家費、圓夢費的能耐而已
推 JustSa: 早日康復! 我當初也是保經幫我用了遠雄的實支實付 沒想到 10/03 21:36
→ JustSa: 真的用上了...還在奮鬥中 一起加油! 10/03 21:36
推 Smallfair: 請推薦那位專業熱忱的保經先生!! 匡正保險風氣!!!! 10/05 14:58
推 melody52861: 加油!!早日康復，至於三X理賠...不意外 10/07 20:54
※ 編輯: jejeyu (122.121.6.178), 10/10/2015 10:05:25
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作者: jejeyu (原來...我想要的是自由) 看板: Insurance
標題: Re: [理賠] 三商理賠被刁難
時間: Sat Oct 10 11:04:43 2015
雖然我還沒拿到理賠金，但是聽說三商要接受評議結果。
所以，今天來打申訴和三商爭取過程。
另外，評議中心在10萬塊內的評議結果是有強制力沒錯!!
而且90天內送法院等同民事判決XD
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一開始三商對於我使用的自費藥物是完全不賠，
即使醫生在我的醫生證明上有註明使用XX藥。
我打電話到理賠部，理賠跟我說，他看過我的病歷，
因為沒有藥物使用的紀錄，所以他認為是預購。
如果我要賠的話，我必須要請醫生修改證明書，上面要有住院期間使用的數量，
或是我自己去調護理紀錄，告訴保險公司我使用的劑量。
所以掛完電話，我改打給醫院個管師。
個管師表示，保險公司能調出來的病歷，是有限的，很多保險公司因為不想理賠，
所以會欺負保戶不懂，隨便說說驚嚇保戶，以期可以息事寧人。
然後我再致電理賠部，因為住院期間這個條款，有廣義和狹義的兩個解釋，
廣義是住院期間的費用(就是住院的收據費用)，狹義是限定住院期間使用的藥品費，
當定義有瑕疵時，應做利於保戶的解釋。
但是，三商美邦的理賠部完全不甩我啊!!
態度就是，我們只賠住院使用的部分唷!!啾咪~
之後，我改為向三商美邦的申訴部?進行申訴。
因為根據評議中心的評議流程，我必須先和保險公司申訴。
https://www.foi.org.tw/Article.aspx?Lang=1&Arti=45&Role=1
我的自費藥物總共是六隻針劑式的藥物，住院施打一隻，
其餘是出院後，根據醫生的指定時間，自行回醫院施打。
最後申訴部幫我爭取到的內容如下：
方案一：不簽切結，2隻。
方案二：簽切結，3隻。
並且告訴我，就算我打算到評議中心申訴，
因為他們已經有理賠，所以也不會怎麼樣。
這時候我對三商已經有種XXX的感覺，所以我選擇方案一，然後繼續走評議中心。
我寫了一份評議申請書，但是實在是寫得很爛.....最後被保經先生整份修改XD
然後我就印出來，簽名，檢附相關證件，寄去給保經先生，
因為他要當我的代理人，所以也要簽名。
之後我就完全遺忘這件事情，該化療的就繼續化療XD
中間保經先生有聯絡我。
由於送評議前會請雙方當事人來開一次"調處"。
就是由評議委員擔任公正的第三人，雙方談看看有沒有和解的機會，
如果沒有結果就進入評議。
而評議中心的承辦人覺得三商態度很強硬，建議我們跳過調處，直接送評議。
然後我就「喔」了一聲，繼續化療XD
接著就是評議結果下來，三商通通要賠拉~~
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保經先生介入是在我準備和三商申訴時，
其實他有建議我可以直接走評議會，跳過三商申訴這一段，
因為我們不去申訴，評議會接到評議書，如果我們沒有做申訴的動作，
評議會也會轉交給三商。
如果不像我這麼luky，有貴人幫忙，
也可以直接打評議中心的申訴專線0800-789885，
裡面會有服務專員，他會幫你登記處理，人也很nice。
為什麼我知道?在認識保經先生以前我有打過啊XD
但是我沒有登記就是了，所以後續的部分我不是這麼清楚，
但是給的感覺就是，只要打電話過去就會有人幫你處理XD
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推 lukiya9477: 三商這種公司實在是 10/10 11:27
推 GOTO0204: 好險我去年沒買三商.. 10/10 11:40
推 hank0624: 個管師 ? 10/10 11:43
完整的名稱叫做個案管理師，
現在各大醫院都有專門的護理人員在協助癌症病人
推 nlevta: 謝謝分享，看來就是明明白紙黑字，三商也要睜眼說瞎話 10/10 11:49
※ 編輯: jejeyu (122.121.6.178), 10/10/2015 12:25:13
推 Maxslack: 這公司到底是在賣保險還是賣官司啊 10/10 12:40
推 ihakkanet: 建議三商修改條款為 在醫院使用之藥物 就不會被申訴 10/10 12:58
推 hasoul: 真的是領教到三商的理賠風氣了 10/10 13:34
→ jhingweng: 本來就沒錯，實支實付只理賠住院使用部分 10/10 14:31
→ jhingweng: 您都說了"住院施打一隻"其餘為出院後再回院施打 10/10 14:32
→ jhingweng: 那等於是您預購的當然不賠，只能說會吵的小孩有糖吃 10/10 14:33
→ jhingweng: 基本上在看診階段就要和醫生說明有無商業保險 10/10 14:35
推 papa1120: 三商不意外啊！ 10/10 14:36
→ jhingweng: 有無告知醫生開診斷證明方式也會不同 10/10 14:37
推 jhingweng: 剛才看完您的三篇文章，只能說該業務員很不專業 10/10 14:48
→ jhingweng: 理賠應是由業務員向公司爭取，而不是生病的保戶要勞心 10/10 14:48
→ jhingweng: 我收回上面"會吵的小孩有糖吃"不適當的推文 向您致歉 10/10 14:51
推 hankxtina: 如果說預購的不賠，那為何南山會賠...？南山可是眾板 10/10 21:30
→ hankxtina: 友都建議跳過的公司，照理來說應該沒有其他家比南山還 10/10 21:30
→ hankxtina: 差勁了啊！ 10/10 21:30
推 evams018: 雞蛋不能放在同一個籃子，分散風險，有它的必要性 10/10 22:34
→ beriaura: 問題點在文中寫的很清楚了，住院期間內發生的費用 10/11 01:56
→ beriaura: 並不一定等於住院期間發生的事情/治療 10/11 01:56
噓 enzowalker: 噓三商。 10/11 13:02
→ hunter80323: 評議結果是賠 10/11 13:48
→ mcintyre: 重點在於是否是無法切割的療程 10/11 22:33
※ 編輯: jejeyu (122.121.6.178), 10/12/2015 19:56:37
噓 tw00383279: 真是天團作為好險 沒考慮它們家 10/13 00:27
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作者: jejeyu (原來...我想要的是自由) 看板: Insurance
標題: Re: [理賠] 三商理賠被刁難
時間: Mon Oct 12 20:53:47 2015
版友們推文表示了很多針對這次評議的看法，
但是我只是被三商嚇的驚心膽跳的小保戶，我沒辦法給予正確的回覆。
但是我知道Mr.保經有在看板，所以在這邊呼喊你不要在潛水了，
可以上來解說阿XD
為什麼我知道他有在看板?
因為上一篇文章我沒有告知他我有po文，但是他line我，我有地方寫錯了XD。
另外錯誤的地方已經修正，版友們可以安心服用。
我在這邊附上評議中心的回函，請服用。
公文
http://imgur.com/cpKXMLQ
評議書第一頁
http://imgur.com/4WKJPvb
評議書第二頁
http://imgur.com/2wmPL8P
評議書第三頁
http://imgur.com/RGx1sMC
評議書第四頁
http://imgur.com/mXlr31P
評議書第五頁
http://imgur.com/eYXj3iR
Mr.保經說，最近三商應該要主動聯繫我處理理賠事情，
如果他們賴帳，我會繼續分享XD
我想這麼大的保險公司，應該不會賴這種帳吧XD
然後祝福大家不要遇到我這種鳥事情...
最好是買了保險但是一輩子不要用到阿...
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※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 122.121.6.178
※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/Insurance/M.1444654429.A.AEA.html
→ beriaura: 若文章資訊正確，其實是誰很明顯 XD 10/12 20:55
→ hank0624: good 10/12 21:18
推 lily520: 恭喜，懸宕已久的心事終於塵埃落定！祝 早日康復。 10/12 22:01
推 radbull5569: 祝早日康復，謝謝分享 10/12 22:37
推 maoi01: 推一下！早日康復！ 10/12 23:38
推 evams018: 期待後續分享! 10/12 23:47
推 enzowalker: 買完保險最好的狀況，真的就是沒用到。 10/12 23:58
→ tw00383279: 恭喜，預祝早日康復 10/13 00:27
推 hunter80323: 推 10/13 01:27
推 scott2009: 推 10/13 08:30
→ mcintyre: 只遮住你自己的個資，個人覺得有點....，他有同意公開嗎 10/13 12:26
→ mcintyre: 處理程序還要看是否有到繳保費的時間，若無他會收到評議 10/13 12:27
→ mcintyre: 函之後依照上次申請理賠指定的支付方式(匯款或支票)給付 10/13 12:28