推 hate0811: 這些是國泰的推拖之詞，只要保單內容有寫就會賠，除非是 01/29 07:35
→ hate0811: 當初業務員沒有買到相關產品 01/29 07:35
→ beriaura: 以產期遲滯的定義而言，國泰本身問題較大 01/29 07:53
→ beriaura: 先跟業務做確認是沒有買到醫療險OR其他原因 01/29 07:53
→ beriaura: 保險公司一般不太會沒任何原因就拒賠的 01/29 07:53
→ papa1120: 國泰，嗯…不意外 01/29 08:19
→ wubaimoo: 可向業務員要求核陪人員的電話，直接詢問比傳話有效率 01/29 08:41
→ loveing7664: 有確定買了會賠的產品，他是跟我說:證明沒有一定要 01/29 09:07
→ loveing7664: 剖腹的條件…… 01/29 09:07
→ loveing7664: 恩，我會在詢問國泰，謝謝大家 01/29 09:09
推 someoneelse: 大樹BEY 01/29 09:10
推 Letter1530: ˊ_>ˋ 遇到爛人了 01/29 10:02
→ beriaura: 之前板上有一批幫國泰說話的人在，或許可問問看他們 01/29 10:02
推 someoneelse: 哈哈，B大好壞，樹粉們快出來進攻啊 01/29 10:17
→ onresky: 同意直接問公司～有的業務員都麻亂傳話 01/29 14:47
推 shiuop: 產程延滯的剖腹照理說應該會賠，是不是診斷書上寫法問題? 01/29 16:06
→ shiuop: 是不是醫生口述的病情，與診斷書實際記載內容不同，保險公 01/29 16:07
→ shiuop: 司只看診斷書當然搞不清楚 如果原PO可以跟理賠人員談的話 01/29 16:08
→ shiuop: 就診斷證明書實際的內容確認一下應該可以補救的 01/29 16:08
→ baccat: ...............是缺產程紀錄啦 = =" 01/29 16:28
→ baccat: 很簡單的一個問題...搞得太複雜了你們 01/29 16:29
→ baccat: 所以樓上諸位 請先了解理賠所需要件 再去酸公司吧~ 01/29 16:43
→ baccat: 不然頗讓人看笑話的..... 01/29 16:43
→ sammi1234: 醫生開的產程記錄,愈詳細愈好,備好証明文件最重要, 01/29 17:10
→ baccat: 產程記錄原則上是差不多的~~催生後 多久開幾指 01/29 17:12
→ baccat: 一定時間後 或可能危及小孩 仍未全開 就會開刀 01/29 17:12
→ yunboy: 產程紀錄看了又如何?癌症看了切片報告 照樣找理由阿 01/29 17:48
→ yunboy: 很多公司只看診斷書就賠了 為什麼有些公司還要? 01/29 17:49
→ baccat: 你知道產程延滯的定義是什麼嗎?? 不是書面寫就可以的好嗎 01/29 18:03
→ baccat: 必須先經過催生等相關順序 才符合!! 不是診斷一個產程延滯 01/29 18:04
→ baccat: 就會賠~~ 01/29 18:04
→ baccat: 很多公司 那方便提供你所謂的那些公司因診斷就賠的嗎?? 01/29 18:05
→ mcintyre: 先說處理程序問題，理賠應該是補件怎麼會有直接退件? 01/29 19:02
→ mcintyre: 產程遲滯之前理賠我是都主動檢附產程紀錄，所以不知業務 01/29 19:03
→ mcintyre: 是否沒有經驗或是詢問過相關規定，有時候主動檢附一些 01/29 19:04
→ mcintyre: 文件，有利於理賠可以較為順利 01/29 19:04
→ baccat: 通常是照會補件~~退件是頗奇怪!!但不附就能賠更奇怪 01/29 19:13
→ bj6917: 退件也有可能是業務員傳達不良或客戶理解有落差 01/29 19:33
推 bumary: 如果已經送件申請了，應該先跟大樹理賠端再確認一下為妥 01/30 00:08
推 meteor05: 建議可以問公司理賠端或請業務員問清楚問題是出在哪 是 01/30 06:38
→ meteor05: 保障內容問題或是醫院寫的不夠詳細或是缺少什麼資料 後 01/30 06:38
→ meteor05: 兩者都可以再補 只要申請過理賠 公司都會有紀錄原因 01/30 06:38
→ meteor05: 不要讓自己權益睡著 大樹也沒有理由隨便都不賠 01/30 06:39
→ loveing7664: 我知道了，謝謝大家 01/30 10:29
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作者: yulian91 (辰宏) 看板: Insurance
標題: Re: [討論] 想請問有經驗的大家
時間: Thu Jan 29 15:29:29 2015
※ 引述《loveing7664 ()》之銘言：
: 請問大家，我非自願剖腹產（第一胎），因先破水後，24小時內小孩要出來，不然有感染
: 風險，所以在開指不順利下（痛20小時，也催生了（塞藥打針）開指完全沒進度），醫生
: 說要剖腹了。醫生證明寫到:催生失敗，產程延滯，施以剖腹產。
: 想問大家，（產程延滯）不就是理賠關鍵字了嗎？國泰說，證明沒有看到一定要剖腹產的
: 原因而退件了……所以現在該怎樣去處理呢？
: 已爬文剖腹產相關文章，找不到答案，所以請問大家了，謝謝。
不確定您投保的時間與商品名稱，但可以自行核對保單條款內容 :
以國泰真全意為例 :
第十四條 除外責任
六、懷孕、流產或分娩及其併發症。但下列情形不在此限：
（三）因醫療行為必要之剖腹產，並符合下列情況者：
1.產程遲滯：已進行充足引產，但第一產程之潛伏期過長（經產婦超過14
小時、初產婦超過20 小時），或第一產程之活動期子宮口超過2 小時仍無進一步擴張
，或第二產程超過2 小時胎頭仍無下降。
如上，很明顯在理賠範圍內..
第二十條 保險金的申領
受益人申領本附約各項保險金時，應檢具下列文件：
一、保險金申請書。
二、保險單或其謄本。
三、醫療診斷書或住院證明。（但要保人或被保險人為醫師
時，不得為被保險人出具診斷書或住院證明。）
四、醫療費用收據影本或明細表影本或其他可資證明被保險人係以全民健康保險之保
險對象身分接受住院診療或門診手術治療之文件。（申請日額給付型或定額給付型者）
五、醫療費用收據正本及明細表。（申請實支實付型者）
六、受益人的身分證明。
受益人申領保險金時，本公司於必要時得經其同意調閱被保險人之就醫相關資料，其
費用由本公司負擔。
如上，國泰並未要求1~6 以外的文件，不得在申請理賠時額外要求其他文件。
保險公司對拒賠或解約案件之處理原則，參考 :
http://www.lia-roc.org.tw/index06/regulation/99regu96.htm
２. 實質審查拒賠件（與醫療因素有關者）
（1）應按金管會前開函示原則，於拒賠信函中敘明被保險人罹患之疾病或手
術項目如何不符合條款約定之情形，及依據之法令或契約條款，另應提供公司承辦人
之聯絡方式以備保戶詢問，或派員向保戶說明。
（2）若保戶對於保險公司主張之拒賠理由仍有疑義，保險公司應向保戶提供
或出示相關證明文件資料（如經被保險人授權調得之病歷資料及醫療文件記錄、足以支持
作成拒賠決定之法院判決、司法實務見解）以實其說。
可見保險公司拒賠時，應以書面向保戶提供或出示相關證明文件，而非由保戶
提供。
如何處理 :
1.打國泰 080-001399 申訴，並要求30日內回覆。
2.30天以上未回覆~60天，內向金融評議中心申訴
https://www.foi.org.tw/Article.aspx?Arti=44&Lang=1&Role=1
--
※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 118.171.184.145
※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/Insurance/M.1422516572.A.920.html
※ 編輯: yulian91 (118.171.184.145), 01/29/2015 15:36:01
→ baccat: 關鍵在於 除了診斷書 收據 你是否檢附了"產程紀錄" 01/29 16:24
→ baccat: 產程紀錄才會說明催生失敗 經歷時間以及相關紀錄 01/29 16:24
→ baccat: 理賠才有辦法賠....通常這些資料光診斷是看不到的 01/29 16:24
→ baccat: 原po 第20條紅字是錯的~~因為沒這些資料 要如何佐證符合理 01/29 16:26
→ baccat: 賠條件?? 01/29 16:26
→ baccat: 如您所說 那病歷不在理賠要件內 為何保險公司還要調閱病歷 01/29 16:27
→ baccat: 我上面這行是說明其他情況下~~一樣也是要求非條款上文件 01/29 16:27
→ baccat: 上面白說的~~~請看第20條最後一行~~~說明了一切 01/29 16:28
推 bumary: 樓上說的很對阿，你要排除除外責任的範圍，當然要有相關 01/30 00:05
→ bumary: 病歷供審阿，診斷書是必要文件，但是不代表可以證明一切 01/30 00:06
→ beriaura: 第20條->得經其同意調閱被保險人之就醫相關資料 01/30 14:17
→ beriaura: 這要怎解成投保者需自行提供否則退件的@@? 01/30 14:17
→ beriaura: 為了順利，我們理賠時就先申請好是大家方便 01/30 14:18
→ beriaura: 但如果變成我不給你就退件不賠，那以條款來說....? 01/30 14:18
→ baccat: 所以我說退件是很奇怪的事情~~但是就算自己提供 01/30 14:49
→ baccat: 調閱的費用 也可以申請退費~~一樣是保險公司負擔 01/30 14:49
→ baccat: 但他的紅字 您有看清楚嗎? 01/30 14:50
→ baccat: 未要求1~6以外的文件 不得在申請理賠時額外要求其他文件 01/30 14:50
這是國泰條款不明確的問題，舉中國人壽新康泰為例，
第 二十二條受益人申領本附約各項保險金時，應檢具下列文件。
一、保險金申請書。
二、保險單或其謄本。
三、醫療診斷書及住院證明書。（但要保人或被保險人為醫師時，不得為被保險人出具診
斷書或住院證明）。
四、醫療費用收據及明細表（申請住院日額保險金可免）。
五、請求「外科手術費用保險金」者，另具外科手術證明文件。
被保險人申領本附約有關剖腹產之住院醫療保險金者，需另檢具下列文件：
一、檢查報告。
二、產程記錄。
受益人申領保險金時，本公司於必要時得經其同意調閱被保險人之就醫相關資料，其費用
由本公司負擔。
中國就很明確寫出剖腹產時，需再付一、檢查報告。二、產程記錄。
保險法第 54 條 本法之強制規定，不得以契約變更之。但有利於被保險人者，不在此限
。
保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如
有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。
→ baccat: 但其實 病歷 產程紀錄等其他文件 都屬第六項 01/30 14:51
→ beriaura: 對啊，要就保險公司自己去，要就直接賠 01/30 14:51
→ beriaura: 因為我"該"提供的我都給你了 01/30 14:52
→ baccat: ---這件 只提供 診斷 收據 確實無法證明符合理賠要件 01/30 14:52
→ beriaura: 我們先給產程記錄是給你方便，不是嗎? 01/30 14:52
→ baccat: 但是 退件 不代表它是對的 通常是補件 兩回事 01/30 14:52
→ beriaura: 你把20條完整看一次 01/30 14:53
→ baccat: 倘若客戶堅持 可以等個一個月 那當然可以要求保險公司去調 01/30 14:53
→ beriaura: 我該給的是那六項，補充那點是"本公司去調閱" 01/30 14:53
→ beriaura: 而非保險公司去調閱 01/30 14:53
→ beriaura: 現在變成，客戶不給就退件，啟不非常不合理呢 01/30 14:54
→ beriaura: 不要讓這種給保險公司方便的模式 01/30 14:54
→ baccat: 恩~~你跳針了 我說了 通常是要求補件 不會退件!! 01/30 14:55
→ beriaura: 變成沒做到就拒賠/退件的模式了 01/30 14:55
→ beriaura: 你看原文，他說被退件了 01/30 14:55
→ baccat: 但是~~這件只給診斷跟收據就要理賠 是不會賠 01/30 14:55
→ baccat: 你也要看業務如何回覆公司啊 倘若他是回 先請退件後重送 01/30 14:56
→ baccat: 你確定完整了解 業務如何與公司溝通的嗎? 01/30 14:56
→ beriaura: 照條款規則應當是國泰發同意書給保戶簽，要去調閱 01/30 14:56
→ beriaura: 在怎樣走也不該走到退件 01/30 14:56
→ beriaura: 那你的意思是，這件是你辦理的? 01/30 14:56
→ beriaura: 所以你完整了解了嗎XD? 01/30 14:56
→ baccat: 通常為了快速理賠 會直接請客戶去調閱 費用保險公司出 01/30 14:56
→ baccat: 是阿 所以 他要件不符合阿 單看檢附文件 確實是不夠阿 01/30 14:57
→ beriaura: 我當初的推文也是說先去了解原因不是嗎? 01/30 14:57
→ beriaura: 而這篇也是，條款也沒說要提供先提供 01/30 14:57
→ baccat: 難道申請心肌梗塞 只檢附收據 跟診斷會賠嗎? 01/30 14:57
→ beriaura: 客戶該給的確實都給了 01/30 14:57
→ beriaura: 這兩者不一樣啊 01/30 14:58
→ baccat: yes or no @@? 01/30 14:58
→ beriaura: 心肌梗塞相關文件有說好是消費者需要提供的 01/30 14:58
→ beriaura: 但產程資料可不是 01/30 14:58
→ beriaura: 看懂條款這麼難嗎? 01/30 14:58
→ baccat: 恩 好累!!! 簡單的說 這件就是少了產程紀錄所以沒賠下來 01/30 14:58
→ beriaura: 中文字真的看不出來@@? 01/30 14:58
→ baccat: 至於退件 那是它們的內部問題 不予置評 01/30 14:59
→ beriaura: 我覺得，你把條款跟推文看清楚吧... 01/30 14:59
→ baccat: 好會坳~~繼續吧= =" 反正這就是業務能力問題 01/30 14:59
→ beriaura: 完全不懂你在爭辯的點是什麼@@ 01/30 15:00
→ baccat: 客戶才不在乎字眼爭議 只在乎能不能快速拿到錢 就這樣 01/30 15:00
→ beriaura: 消費者該做的本就做完了，現在是保險公司問題 01/30 15:00
→ baccat: 醫生證明寫到:催生失敗，產程延滯，施以剖腹產。 01/30 15:01
→ baccat: 這個診斷敘述 並不代表符合理賠要件 01/30 15:02
→ baccat: 20小時等 子宮頸開幾指 都寫在產程紀錄 這才是理賠與否 01/30 15:02
→ baccat: 的關鍵字 就這樣~至於請保險公司調閱 或 客戶調閱 都可 01/30 15:02
→ baccat: 直接退件 實屬奇怪 但怎可直接排除業務回覆的可能性呢 01/30 15:03
→ baccat: 去猜測那些事情 不如直接提供 快點拿到錢 01/30 15:04
→ beriaura: 那我說明以條款而言是公司去調閱，問題點在哪? 01/30 15:04
→ baccat: 才是客戶在乎的事情~~~就是這樣 01/30 15:04
→ baccat: 我沒說他退件是對的阿!!! 你累了嗎= = 01/30 15:04
→ baccat: 我的重點是請客戶補產程紀錄 就能賠了 01/30 15:05
→ beriaura: 我到滿想知道 病歷 產程紀錄等其他文件算第六項 01/30 15:05
→ beriaura: 這點出在何處的@@? 01/30 15:05
→ beriaura: 如果是這樣講，那這第六點可恐怖了 01/30 15:05
→ baccat: 你在這邊跟我爭 保險公司自己可以調閱幹嘛~~ 01/30 15:06
→ baccat: 你不知道病歷包含的東西是就醫全部的資料嗎? 01/30 15:06
→ beriaura: 第六點不是六、受益人的身分證明 嗎? 01/30 15:06
→ baccat: 包含檢查 等全部都是要檢附在病歷本內的好嗎!!! 01/30 15:07
→ baccat: 應該不是第六點 而是第六點後 20條的說明~XD 這部分打錯 01/30 15:07
→ beriaura: 我也是奇怪，你跟我爭保險公司提供這點幹嘛 01/30 15:08
→ beriaura: 條款寫得很清楚是保險公司啊 XD 01/30 15:08
→ baccat: 挑手務 沒專業的部分 不再討論範圍內~~休息囉~@@ 01/30 15:08
→ beriaura: 14:49之後這段本就不用出現吧 XD 01/30 15:09
→ baccat: 了解條款不是執著於字眼 而是讓理賠快速順利下來 01/30 15:10
→ baccat: 他不是第六項 是20條的最後說明~~只有這點修改 其他無誤 01/30 15:11
→ beriaura: 但別最後讓保險公司嘗到甜頭就是了 01/30 15:12
→ baccat: 很簡單的理賠 哪來這麼複雜= = 能力問題而已吧 01/30 15:13
→ beriaura: 你跟一般業務討論能力問題，啟不是找罪受嗎@@? 01/30 15:15
→ baccat: 所以我只提供原po解決問題的答案 他也不用去吵也不用等~ 01/30 15:19
→ baccat: 只要補上一個文件 再送一次 就能拿到錢 01/30 15:19
→ baccat: 我相信這是他最想得到的答案~~ 01/30 15:19
→ beriaura: 那是上篇的事情啦，這篇是在討論哪些是應該要給的不是嗎 01/30 15:19
→ beriaura: 以Y大的第20條紅字部分，他那樣講其實沒啥問題 01/30 15:20
→ baccat: 這篇我是針對這篇原po他20條的紅字加註 提出質疑 01/30 15:20
→ beriaura: 因為那是保險公司的事情，消費者該給的確實只有1~6 01/30 15:21
→ baccat: 國泰並未要求1~6 以外的文件，不得在申請理賠時額外要求 01/30 15:21
→ baccat: 這行~~~ 01/30 15:21
→ beriaura: 要讓理賠順利的重點確實在原PO那篇都獎得差不多了 01/30 15:21
→ baccat: 確定是"不得"在申請理賠時...... 應該不是這樣解讀吧 01/30 15:21
→ beriaura: 噢，你是想說，國泰可已要求同意書 01/30 15:22
→ beriaura: 所以他那樣講是錯的XDDD? 01/30 15:22
→ baccat: 正常來說 是要求簽署同意書調閱病歷 而退件是很詭異 01/30 15:22
→ baccat: 但是通常為了快速理賠跟方便 會請客戶自己去調 再退錢 01/30 15:23
→ baccat: 你得到他了~~~ 01/30 15:23
→ baccat: 而且不少醫院都有專屬的調閱病歷同意書 01/30 15:24
→ baccat: 我曾經讓客戶簽屬7張醫院的同意書~~~噗 01/30 15:25
→ beriaura: 我這台階給的不錯吧^.< 01/30 15:25
→ baccat: 我確實講的是那個阿= = 01/30 15:25
※ 編輯: yulian91 (118.171.184.145), 01/30/2015 15:48:01
→ beriaura: 看來中國新康泰條款就是一個例子 XD 01/30 15:56
推 MrE: 還真的有點好笑。ber不錯喔~ 01/30 17:35
推 MrE: 感謝原po提供的資訊。這樣一來就澄清資訊較不會被誤導了 01/30 17:42
推 someoneelse: 誰在跳針 一目瞭然 真的很好笑 01/30 21:58
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作者: baccat (職業_網路釣魚) 看板: Insurance
標題: Re: [討論] 想請問有經驗的大家
時間: Fri Jan 30 19:05:41 2015
※ 引述《yulian91 (辰宏)》之銘言：
: ※ 引述《loveing7664 ()》之銘言：
: : 請問大家，我非自願剖腹產（第一胎），因先破水後，24小時內小孩要出來，不然有感染
: : 風險，所以在開指不順利下（痛20小時，也催生了（塞藥打針）開指完全沒進度），醫生
: : 說要剖腹了。醫生證明寫到:催生失敗，產程延滯，施以剖腹產。
: : 想問大家，（產程延滯）不就是理賠關鍵字了嗎？國泰說，證明沒有看到一定要剖腹產的
: : 原因而退件了……所以現在該怎樣去處理呢？
: : 已爬文剖腹產相關文章，找不到答案，所以請問大家了，謝謝。
:
: 不確定您投保的時間與商品名稱，但可以自行核對保單條款內容 :
:
:
: 以國泰真全意為例 :
:
: 第十四條 除外責任
:
: 六、懷孕、流產或分娩及其併發症。但下列情形不在此限：
:
: （三）因醫療行為必要之剖腹產，並符合下列情況者：
: 1.產程遲滯：已進行充足引產，但第一產程之潛伏期過長（經產婦超過14
: 小時、初產婦超過20 小時），或第一產程之活動期子宮口超過2 小時仍無進一步擴張
: ，或第二產程超過2 小時胎頭仍無下降。
:
:
: 如上，很明顯在理賠範圍內..
:
:
: 第二十條 保險金的申領
:
: 受益人申領本附約各項保險金時，應檢具下列文件：
: 一、保險金申請書。
: 二、保險單或其謄本。
: 三、醫療診斷書或住院證明。（但要保人或被保險人為醫師
: 時，不得為被保險人出具診斷書或住院證明。）
: 四、醫療費用收據影本或明細表影本或其他可資證明被保險人係以全民健康保險之保
: 險對象身分接受住院診療或門診手術治療之文件。（申請日額給付型或定額給付型者）
: 五、醫療費用收據正本及明細表。（申請實支實付型者）
: 六、受益人的身分證明。
以上是一到六 推文說錯了 下面不屬於六
: 受益人申領保險金時，本公司於必要時得經其同意調閱被保險人之就醫相關資料，其
^^^^^^^^^^^^^^^^ ^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^
: 費用由本公司負擔。
這裡不也說明一切了 哪來拘泥文字的問題
:
: 如上，國泰並未要求1~6 以外的文件，不得在申請理賠時額外要求其他文件。
^^^^
這段才是你這文的問題所在
請問病歷 檢查報告 屬於上述一到六何項 ?
所以您這句結論是哪來的??
＊重頭到尾沒說國泰退件拒賠是合理!!
＊關於理賠人員說的話也知道是因為無法判別是否符合
1.產程遲滯：已進行充足引產，但第一產程之潛伏期過長
（經產婦超過14小時、初產婦超過20 小時），
或第一產程之活動期子宮口超過2 小時仍無進一步擴張，
或第二產程超過2 小時胎頭仍無下降。
這些診斷書是看不到的，哪邊看的到？
要有上述佐證資料 是需要什麼文件？
當然要保險公司自己去調閱病歷也調的到的～
科科．．．
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: 保險公司對拒賠或解約案件之處理原則，參考 :
: http://www.lia-roc.org.tw/index06/regulation/99regu96.htm
:
: ２. 實質審查拒賠件（與醫療因素有關者）
:
: （1）應按金管會前開函示原則，於拒賠信函中敘明被保險人罹患之疾病或手
: 術項目如何不符合條款約定之情形，及依據之法令或契約條款，另應提供公司承辦人
: 之聯絡方式以備保戶詢問，或派員向保戶說明。
:
: （2）若保戶對於保險公司主張之拒賠理由仍有疑義，保險公司應向保戶提供
: 或出示相關證明文件資料（如經被保險人授權調得之病歷資料及醫療文件記錄、足以支持
: 作成拒賠決定之法院判決、司法實務見解）以實其說。
:
: 可見保險公司拒賠時，應以書面向保戶提供或出示相關證明文件，而非由保戶
: 提供。
:
: 如何處理 :
:
: 1.打國泰 080-001399 申訴，並要求30日內回覆。
:
: 2.30天以上未回覆~60天，內向金融評議中心申訴
:
: https://www.foi.org.tw/Article.aspx?Arti=44&Lang=1&Role=1
:
:
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噓 someoneelse: 大樹該自己去調病歷 確認產程遲滯的狀況 而不是退件 01/30 21:51
→ someoneelse: 如果受益人已經檢具條款要求的文件 看不出來是大樹自 01/30 21:53
→ someoneelse: 己的問題 自己應該去調查去確認 退件是三小? 01/30 21:54
→ MrE: 同意樓上。把公司該做的事推給保戶算什麼負責任的態度 01/30 22:22
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作者: yulian91 (辰宏) 看板: Insurance
標題: Re: [討論] 想請問有經驗的大家
時間: Fri Jan 30 20:46:06 2015
※ 引述《baccat (職業_網路釣魚)》之銘言：
: ※ 引述《yulian91 (辰宏)》之銘言：
: : 不確定您投保的時間與商品名稱，但可以自行核對保單條款內容 :
: : 以國泰真全意為例 :
: : 第十四條 除外責任
: : 六、懷孕、流產或分娩及其併發症。但下列情形不在此限：
: : （三）因醫療行為必要之剖腹產，並符合下列情況者：
: : 1.產程遲滯：已進行充足引產，但第一產程之潛伏期過長（經產婦超過14
: : 小時、初產婦超過20 小時），或第一產程之活動期子宮口超過2 小時仍無進一步擴張
: : ，或第二產程超過2 小時胎頭仍無下降。
: : 如上，很明顯在理賠範圍內..
: : 第二十條 保險金的申領
: : 受益人申領本附約各項保險金時，應檢具下列文件：
: : 一、保險金申請書。
: : 二、保險單或其謄本。
: : 三、醫療診斷書或住院證明。（但要保人或被保險人為醫師
: : 時，不得為被保險人出具診斷書或住院證明。）
: : 四、醫療費用收據影本或明細表影本或其他可資證明被保險人係以全民健康保險之保
: : 險對象身分接受住院診療或門診手術治療之文件。（申請日額給付型或定額給付型者）
: : 五、醫療費用收據正本及明細表。（申請實支實付型者）
: : 六、受益人的身分證明。
: 以上是一到六 推文說錯了 下面不屬於六
: : 受益人申領保險金時，本公司於必要時得經其同意調閱被保險人之就醫相關資料，其
: ^^^^^^^^^^^^^^^^ ^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^
: : 費用由本公司負擔。
: 這裡不也說明一切了 哪來拘泥文字的問題
: : 如上，國泰並未要求1~6 以外的文件，不得在申請理賠時額外要求其他文件。
: ^^^^
: 這段才是你這文的問題所在
: 請問病歷 檢查報告 屬於上述一到六何項 ?
: 所以您這句結論是哪來的??
保險公司可以去調閱跟保戶需提供是完全兩回事吧 ?
: ＊重頭到尾沒說國泰退件拒賠是合理!!
: ＊關於理賠人員說的話也知道是因為無法判別是否符合
: 1.產程遲滯：已進行充足引產，但第一產程之潛伏期過長
: （經產婦超過14小時、初產婦超過20 小時），
: 或第一產程之活動期子宮口超過2 小時仍無進一步擴張，
: 或第二產程超過2 小時胎頭仍無下降。
: 這些診斷書是看不到的，哪邊看的到？
: 要有上述佐證資料 是需要什麼文件？
產程紀錄是保險公司可以自行調閱的，
http://www.babyhome.com.tw/mboard/topic.php?bid=25&style=beauty&sID=2626777
1.鑽石旂&娃的媽 發表於2009-09-04 00:18:26 => 只附診斷書就理賠
2.笨笨貓 發表於2009-09-04 00:19:12 => 請國泰自行調查後理賠
: 當然要保險公司自己去調閱病歷也調的到的～
: 科科．．．
為什麼保險公司不愛自己調查 ? 除了人力成本的考量之外，通常調查的
作業時間冗長，保險公司一定會超過15天還要加賠利息..
保險法第 34 條
保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金
額。無約定期限者，應於接到通知後十五日內給付之。
保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲
延利息年利一分。
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※ 編輯: yulian91 (114.40.116.75), 01/30/2015 21:17:58
推 MrE: 也許是業務能力比較好，就會幫保戶向公司爭取。而不是只會接 01/30 21:59
→ MrE: 受公司退件的決定，然後要保戶自己去申請其他資料重送一次 01/30 22:00
推 someoneelse: 推樓上 某跳針王根本護航過頭 看不出來有沒有符合產 01/30 22:02
→ someoneelse: 程遲滯 是保險公司自己的問題 還扯沒附產程記錄 01/30 22:03
推 MrE: 樓上這樣稍有誤會了啦。又不是國泰業務沒必要幫國泰護航啦 01/30 22:04
→ MrE: 也許只是業務能力的差別而已 01/30 22:05
推 someoneelse: 我是指那種幫保險公司護航的論調 不是說特定公司 01/30 22:10
→ wangseja: 「必要時得經其同意調閱被保險人之就醫相關資料」 01/30 22:21
→ wangseja: 所以如果超出條款約定的要求，「經受益人同意」可調閱 01/30 22:21
→ wangseja: 嚴格而言，無法推出那段超過1~6就不得調閱，但須經同意 01/30 22:23
推 MrE: 原po沒推出「不得調閱」耶。是說不應該要求保戶提供，不提供 01/30 22:30
→ MrE: 就退件不理賠。也就是說保險公司應該自己去調閱 01/30 22:30
→ yulian91: 個人理賠經驗，可以拒絕保險公司之額外要求文件，即使保 01/30 23:12
→ yulian91: 險公司的調查查不出什麼也不能以此推卸理賠責任… 01/30 23:28
推 cgan: 產程記錄這東西,真的要看各家醫院病歷室會不會給保險公司,就 01/30 23:56
→ cgan: 我所知,大部份醫院幾乎都不會給,均會要求客戶自行調閱 01/30 23:57
→ cgan: 若以原PO此例,其實我們作法直接會賠出去,不會再請客戶再補 01/30 23:58
→ cgan: 畢竟政府鼓勵生育,主管單位都告誡不要太刁難客戶,有哪個 01/31 00:01
→ cgan: 客戶沒那麼無聊一天到晚都在沒事生產,然後申請理賠呢 01/31 00:02
→ mcintyre: 有時候～醫院只能給診斷書，給不出其他的！ 01/31 00:08
推 dought: 其實不要是自願性剖產,甚至連條款上沒約定的病因都會斟酌 01/31 17:01
→ dought: 情況直接賠出去~真的相信客戶沒事也不會一直在生產啦~ 01/31 17:03
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作者: MrE (願深愛過的人平安) 看板: Insurance
標題: Re: [討論] 想請問有經驗的大家
時間: Sun Feb 1 18:15:29 2015
※ 引述《baccat (職業_網路釣魚)》之銘言：
: ※ 引述《yulian91 (辰宏)》之銘言：
: : 受益人申領保險金時，本公司於必要時得經其同意調閱被保險人之就醫相關資料，其
: ^^^^^^^^^^^^^^^^ ^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^
: : 費用由本公司負擔。
: 這裡不也說明一切了 哪來拘泥文字的問題
是啊，這句是說明ㄧ切了
對您來說，標重點怎麼漏了「調閱」二個字
這就是其他人和您的認知差異吧
很多人認為依照條款，這些不屬於1～6項目，
保險公司可以去調閱，但不應以保戶沒附這些資料而直接退件
而您認為保戶本應提供產程紀錄
因為本來您「誤解」條款，以為其他都屬第6項，所以在「應」提供之範圍
後經ber板友提醒，您應有所了解了
: : 如上，國泰並未要求1~6 以外的文件，不得在申請理賠時額外要求其他文件。
: ^^^^
: 這段才是你這文的問題所在
: 請問病歷 檢查報告 屬於上述一到六何項 ?
: 所以您這句結論是哪來的??
在下看來，他的結論還算合理啊
條款寫應提供1～6項
超出的其他文件保險公司「無權要求保戶申請理賠時必需自行額外提供」
當然您可以說他用字不夠精確，「無權」和「不得」還是有所不同
保險公司無權，但還是可以要求，只是保戶「得拒絕自行申請提供」
也可以順著beriaura的台階
說保險公司有權要求保戶於「調閱同意書」上簽名
所以並非不得額外要求任何文件
（也就是硬說「同意書」是保險公司有權額外要求的「文件」）
但要這麼拘泥文字，硬要說他說法有錯誤
他也可以說「同意書」並非保戶提供，而是保險公司提供給保戶簽名而已
所以保險公司還是無權要求「保戶自行提供其他文件」
這種文字遊戲就太沒意思了
而您後面的問題很好
病例，檢查報告 都不屬於1～6項
所以保險公司要查就「依條款調閱，無權要求保戶必須自行提供」
保險公司也不該以「未提供完整病歷 檢查資料」來說「保戶提供資料不足，逕予退件」
除非保險公司誤解條款。以為病歷 檢查資料屬於第6項，保戶必需主動提供？
: ＊重頭到尾沒說國泰退件拒賠是合理!!
既然不合理，被板友們酸ㄧ下也是正常吧？
您理解條款後，也認為不合理吧？
那討論完不是有共識了嗎？
: ＊關於理賠人員說的話也知道是因為無法判別是否符合
: 1.產程遲滯：已進行充足引產，但第一產程之潛伏期過長
: （經產婦超過14小時、初產婦超過20 小時），
: 或第一產程之活動期子宮口超過2 小時仍無進一步擴張，
: 或第二產程超過2 小時胎頭仍無下降。
: 這些診斷書是看不到的，哪邊看的到？
: 要有上述佐證資料 是需要什麼文件？
這邊的爭議點是「保險公司認為判斷需要的資料若不屬1～6，保戶必需自己提供嗎？」
舉例來說，既往症不賠大家都知道
那保險公司要判斷是否是既往症，是不是需要過去數年所有病歷資料？
那您認為保險公司有權因為保戶未提供歷年完整病歷
說「無法判別是否屬於既往症不賠，因此退件」嗎？
不可能嘛！您也不會這樣認為對吧？
保戶依條款該提供的提供了
其他保險公司認為該查的就應該自己去調閱啊
怎麼能直接退件呢？
: 當然要保險公司自己去調閱病歷也調的到的～
: 科科．．．
是啊
保險公司調的到
依法保險公司也該自己去調
那直接退件是不是不應該？
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王老師：你們聽過騙猴子的比例原則嗎？
茉同學：就是即使我有罪確定侵害他人名譽，判我要公開道歉就是違反比例原則，違憲！
而別人就算多次司法審理完全沒有不法侵害我名譽，就是應該要公開道歉!
王老師：........
這是連猴子也騙不了的比例原則吧
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